Cortisol e PTSD, Parte 2

Na semana passada, compartilhei a parte 1 da minha entrevista com o Dr. Rachel Yehuda, neurocientista e diretor da divisão de estudos de estresse traumático na Mount Sinai School of Medicine em Nova York. O Dr. Yehuda desempenhou um papel importante no avanço da nossa compreensão científica do papel do cortisol no PTSD.

Mais recentemente, o Dr. Yehuda também ofereceu à comunidade científica PTSD uma idéia inovadora e intrigante: que as crianças de pais traumatizados estão em risco de problemas semelhantes devido a mudanças que ocorreram na biologia de seus pais, como conseqüência de sua exposição ao trauma. São essas mudanças epigenéticas que são então transmitidas aos seus filhos através de um processo chamado "transmissão intergeracional".

Recentemente, falei com o Dr. Yehuda sobre o cortisol, a transmissão intergeracional do estresse e o futuro do tratamento e pesquisa de PTSD. Aqui está a parte 2 da nossa entrevista.

Dr. Jain: A minha próxima pergunta é sobre o papel potencial do cortisol no tratamento do PTSD. Talvez se você pudesse falar um pouco sobre isso. Do ponto de vista do clínico, isso é realmente intrigante. Parece que aplicações clínicas imediatas podem estar no horizonte.

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Fonte: http://www.clker.com/clipart-9803.html

Dr. Yehuda: Eu vejo pelo menos três ou quatro maneiras de pensar sobre intervenções baseadas em cortisol. O primeiro pode ser prevenção. Esse é o estudo Zohar, que é um estudo realizado no hospital Tel Hashomer em Israel, liderado pelo Dr. Joseph Zohar. Quando eu ouvi pela primeira vez sua idéia de usar cortisol no ER para evitar o PTSD, devo admitir que eu era céptico, apesar de sermos aqueles que publicamos que os níveis de cortisol são mais baixos nas conseqüências imediatas em pessoas que são mais propensas a desenvolver PTSD . O que o Dr. Zohar disse foi, se isso for verdade, então poderemos dar cortisol durante as "horas douradas". Mas eu estava nervoso. Por quê? Porque eu acho que a resposta hormonal é algo que você quer ter muito cuidado com a mudança, porque o corpo tem uma sabedoria. Essa é a minha visão geral do mundo, mas ele me convenceu de que, se você der uma única dose realmente alta de glucocorticóides dentro de uma janela de 4 horas de um trauma, então o efeito que isso poderia ter seria recalibrar o eixo HPA em um maneira que fornece cortisol suficiente para diminuir o sistema nervoso simpático de forma muito orgânica e permanente. Além disso, o Dr. Hagit Cohen na Escola de Medicina de Ben Gurion, em Beer Sheva, trabalhou com estudos em animais, mostrou que isso pode realmente funcionar para evitar o TEPT, se administrado durante as "horas douradas".

Dr. Jain: Por "horas douradas" você se refere a essa janela de 4 horas após o trauma?

Dr. Yehuda: Nós não sabemos qual é a janela. Em nosso estudo, dissemos 4 horas. Não sei se são 8 horas ou 12 horas! Nós não sabemos se são 2 dias! Ironicamente, quando as pessoas dão benzodiazepinas nas conseqüências agudas de um trauma, elas estão fazendo a coisa oposta, já que os benzodiazepínicos reduzem os níveis de cortisol. Então, embora no curto prazo, você pode experimentar algum alívio, a longo prazo, apenas chuta a lata pela estrada. A ideia do Dr. Zohar é que, ao intervir cedo, você pode estabelecer um caminho para a recuperação.

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Houve outros estudos como este. Na verdade, a primeira observação disso foi feita por um médico na Alemanha chamado Dr. Gustav Schelling. Ele estava tratando choque séptico e usando hidrocortisona como tratamento para choque séptico. O que ele notou foi que aqueles que receberam altos níveis de glucocorticóides, que nem todos fizeram, tiveram menos queixas de memórias traumáticas de sua experiência traumática de estarem gravemente doentes. Ele procurou uma explicação e, finalmente, fez um ensaio clínico randomizado. Ele concluiu que houve efeitos benéficos da administração de altas doses de glicocorticóides no início de um trauma. Portanto, a prevenção é certamente uma avenida potencial.

Mas há pessoas que deram glucocorticóides não durante as "horas douradas", mas de forma mais sustentada ao longo de várias semanas. Eles também encontraram efeitos potencialmente benéficos. Acabamos de concluir nosso estudo com o Dr. Zohar e ansiosamente aguardamos os resultados. Neste estudo, também medimos biomarcadores para ver se o tratamento poderia ser previsto.

Outra maneira de efetuar mudanças no eixo HPA pode realmente ser bloquear o receptor de glucocorticóides. Existe um teste que está em andamento agora usando um medicamento chamado mifepristona, que é um antagonista dos receptores de glucocorticóides. Você pode conhecer esta droga por um nome diferente. Este estudo está sendo administrado por minha colega, Dr. Julia Golier. Você pode saber mifepristone como RU-486, ou a pílula do aborto. RU-486 obviamente tem efeitos sobre o receptor de progesterona, e é por isso que é um tratamento eficaz para prevenir a gravidez, mas também tem efeitos sobre o receptor de glicocorticóides. Há um teste que está em andamento agora, terminando em agosto. O estudo piloto mostrou algum benefício. O que acontece com esse tratamento é que você pode bloquear o receptor de glucocorticóides e realmente recalibrar a proporção de cortisol periférico para central. A beleza desse tratamento é novamente, você dá uma vez ou você dá por um período muito curto de tempo, e você procura efeitos de recalibração. As pessoas gostam de tomar medicamentos dessa forma, em oposição a todos os dias.

Outra maneira de pensar sobre os tratamentos com glucocorticóides é usar cortisol como um aumento de psicoterapia. Fazemos alguns estudos onde você administra doses moderadas de cortisol ou hidrocortisona cerca de meia hora antes do tratamento com base em exposição. A justificativa disso é que os glicocorticóides facilitam a aprendizagem. Eles facilitam a extinção, e pode ser que a administração de doses moderadas de hidrocortisona possa realmente preparar o cenário para fazer melhor nas terapias de exposição. Descobrimos que, no caso de relatórios em um pequeno julgamento, realizamos. O que encontramos foi que houve menos abandono de terapia de exposição prolongada se receberam hidrocortisona em comparação com o placebo. Se isso continuar, isso é um grande problema, porque sabemos que muitos pacientes abandonam estes tratamentos prematuramente. Qualquer coisa que faça alguém ficar em tratamento provavelmente é boa.

Dr. Jain: Passando para a próxima pergunta, então. Há toda essa questão em relação aos níveis mais baixos de cortisol sendo um traço pré-traumático, como, alguém já tem isso e depois são expostos a trauma e têm maiores chances de desenvolver TEPT. Quais são as implicações disso para os programas de triagem e resiliência em contextos clínicos?

Dr. Yehuda: Temos uma visão artificial do que significa "pré-trauma". Pré-trauma do evento em que estamos pensando agora? Muitos de nós não consideram o suficiente sobre o tipo de eventos ambientais iniciais que as pessoas experimentaram antes de apresentarem os efeitos do trauma que estão enfrentando agora.

Sabemos que muitas pessoas nas forças armadas tiveram experiências traumáticas antes de serem militares, mas definimos seu cortisol pré-traumático como sendo pré-combate, ao contrário de antes de terem experimentado alguma adversidade.

Eu acho que essa é uma porca dura para quebrar. Em nossos estudos, descobrimos que níveis mais baixos de cortisol estavam presentes em vítimas de estupro que haviam cometido um ataque prévio. Eles são mais propensos a desenvolver PTSD, mas seu nível de cortisol já foi baixo? É por isso que não subiu mais do que poderia ter?

Eu acho que são questões importantes. Agora, houve um estudo fascinante que foi publicado por Mirjam van Zuiden e seu grupo na Holanda, que basicamente levaram mil soldados, antes de entrarem em combate, e analisaram as medidas e marcadores do receptor de cortisol e glicocorticóides, além de genes e epigenéticos marcadores do receptor de glucocorticóides. Eles descobriram que o baixo cortisol e a sensibilidade ao receptor de glucocorticóide aumentada eram preditores de pessoas que apresentavam PTSD alguns meses depois.

Agora, é claro, não sabemos se eles também tiveram trauma prévio. Não sabemos disso, mas essa foi uma demonstração muito elegante.

É exatamente o que você diz, mas é difícil descompactar essas coisas. Pelo menos, estamos nos aproximando da compreensão de que nem toda a ação ocorre no momento do trauma. Que o estágio pode ser definido antecipadamente, somos realmente um acúmulo de nossas experiências, e realizamos mudanças biológicas e depois as utilizamos para responder de forma diferente aos eventos traumáticos à medida que emergem em nossas vidas.

Dr. Jain: Isso é muito verdadeiro. Eu gosto dessa frase – está preparando o cenário para reações subseqüentes ao trauma. Não descobrimos exatamente como todas essas peças se juntam.

Dr. Yehuda: Há muitas pessoas que estão estudando os efeitos do abuso infantil e trauma precoce mesmo na ausência de PTSD. Seu trabalho também está apoiando os níveis mais baixos de cortisol. Pode ser que o baixo cortisol tenha impacto sobre se alguém recebe PTSD em um trauma posterior. O problema pode ser que quando você estuda alguém em um ponto no tempo e eles têm cortisol baixo, mas eles não têm PTSD, isso não significa que eles não desenvolverão PTSD se expostos a um trauma no futuro. Não sabemos se as medidas baixas de cortisol são marcadores ou preditores do futuro, mas eu suspeito que existe um componente genético, bem como um componente ambiental precoce que faria com que esses marcadores predictores. Essa é uma das dificuldades na realização desses estudos. O desafio da pesquisa clínica é que estamos observando alguns pontos no tempo e tentando tomar decisões como se estivéssemos olhando os fenótipos estáveis, quando sabemos que há uma grande quantidade de mudanças que ocorrem dentro dos indivíduos em termos de sua mentalidade estado, para não mencionar o fato de que as pessoas muitas vezes têm vidas realmente complexas com muitas coisas acontecendo. Então, você pode ser resiliente após os três primeiros eventos e, em seguida, o quarto ocorre e, em seguida, você desenvolve PTSD. Nós realmente não sabemos o quão úteis são essas medidas, mas provavelmente há uma maneira de podermos fazer mais estudos prospectivos longitudinais para obter um sabor disso. Eu sei que esses são estudos que estão em curso no sistema VA, o que é realmente bom.

Na minha próxima postagem no blog, vou compartilhar a terceira parte da minha entrevista com o Dr. Yehuda.

Direitos autorais: Shaili Jain, MD. Para mais informações, consulte PLOS Blogs.