Determinar se um problema médico representa uma "perda iminente de vida ou membro" para um paciente parece como se fosse uma situação direta, sim-ou-não, para um médico ER descobrir. É o cerne do que define uma "emergência médica".
Por exemplo, quase todos concordariam que se o coração de uma pessoa de repente parou de vencer, os pulmões cessaram de ventilação e o paciente está coma, então os paramédicos e um médico ER devem fazer o possível para salvar a vida do paciente.
(É claro que, a menos que, o paciente tenha uma estrita ordem permanente de não-ressuscitar / não intubado (DNR / DNI), como é às vezes o caso de pacientes com idosos / pacientes terminais).
Ou quase todos concordariam que, se uma lesão causou que a artéria femoral ou braquial de uma pessoa comece a chorear com uma pressão sanguínea em rápido crescimento, seria difícil argumentar eticamente contra a colocação de um torniquete, estabilização hemodinâmica e avaliação / intervenção rápida um trauma / cirurgião vascular.
Ao considerar as motivações e a conduta de um médico ER, o paternalismo deve ser uma palavra tão suja?
Considere o seguinte exemplo, em que os princípios do dever de beneficência de um médico e o direito de um paciente à autonomia entram em conflito. Os tons de cinza predominam aqui.
Uma mulher de 80 anos com história de múltiplos problemas médicos, excentricidade e talvez os primeiros sinais de demência que vivem sozinhos é trazida por paramédicos depois que os vizinhos chamam a polícia para realizar uma verificação de bem-estar, já que não viram ou Ouviu da mulher em cinco dias. Eles costumam ver ou ouvir dela pelo menos todos os dias. Ela não estava respondendo a sua porta, o correio e os papéis estavam acumulando, e ela não estava atendendo seu telefone.
O médico de ER a examina: o paciente é um pouco irascível, mas orientado e parece seguir a conversa. Suas duas pernas estão inchadas até o joelho, vermelho e quente ao toque, mas a perna esquerda é muito, muito pior do que a direita. É tenso e sensível ao toque. Riscos vermelhos podem ser vistos estendendo-se até sua virilha de volta ao joelho. O dedo pequeno no pé esquerdo está ficando preto. Ela tem uma febre de baixo grau. Ela não permite ao médico examinar os nódulos linfáticos na virilha.
Para o médico ER, é claro o que deve ser feito medicamente para este paciente com um caso grave de celulite. Embora o paciente não tenha gangrena neste momento, seu risco de desenvolver é moderadamente alto. E a gangrena, é claro, faria a perda de membros e, possivelmente, a perda de vidas, iminente para que o paciente pudesse ser levado para a sala de operações com base em que a situação se tornaria uma emergência médica.
O médico ER, no entanto, pensou que poderia prevenir a possível complicação da gangrena se o paciente concordasse em tirar o sangue dele, as culturas de sangue enviadas, os raios-x de ambos os pés e as pernas baixas para investigar a possível infecção óssea, iniciaram-se antibióticos IV , e consulta de um cirurgião, que verificaria se uma incisão e drenagem da infecção seria benéfica. O médico ER viu o caso como uma infecção grave, mas absolutamente tratável.
As seguintes questões podem ser apresentadas ao médico ER:
O paciente correu o risco de perder sua perna esquerda iminentemente? "Na verdade não. Ela provavelmente estará bem por um dia ou dois, mas então. . ".
O paciente correu o risco de morrer de forma iminente? "Não. Mentação e sinais vitais estão realmente bem. Sepsis seria a coisa mais perigosa e ela não está lá agora. "
Então, o que acontecerá se a infecção da perna não for tratada? Quais são as chances de ela correr o risco de perder a perna ou a vida dela? "Eu diria que as chances de ela eventualmente exigir uma amputação salva vidas são altas. Devemos esperar por isso? Devemos esperar por ela para obter sepsis, para tornar-se delirante com uma febre alta, quando sua pressão arterial estaria embaixo e ela seria um candidato muito mais perigoso para a cirurgia se isso fosse necessário? "
Então, como o médico ER comunica sua preocupação com o paciente?
"Como você está, Sra. Smith", pergunta o Dr. Jones ao retornar à sala de exames para discutir a situação.
"Eu realmente quero sair daqui", diz a Sra. Smith. "Não há nenhuma razão para eu estar aqui".
"Na verdade, você está muito doente. Quanto dói a perna? "
"Não, não duvida no mínimo".
"Estou surpreso porque, a partir do meu exame, parece que você tem uma infecção muito séria das pernas chamada celulite, sua esquerda pior do que sua direita".
"Não há nada de errado com minhas pernas".
"Mas você foi encontrado no chão do seu apartamento. Quando os paramédicos vieram, você não conseguiu se levantar. Eles tiveram que levantar você para a maca. "
(Silêncio da Sra. Smith.)
"Há algumas coisas que eu recomendo que façamos", diz o Dr. Jones.
(Ainda silêncio.)
"Em primeiro lugar, já que você não pode caminhar sozinho e está doente, eu quero admitir você no hospital".
"Você não tem direito. Eu não fiz nada para você. Por que você está tirando meus direitos? Eu vivo uma vida simples. Eu gosto da minha independência, vivendo sozinho ".
Ignorando os protestos do paciente pelo momento, o Dr. Jones continua: "Além disso, Sra. Smith, eu gostaria de desenhar seu sangue, começar uma linha intravenosa para antibióticos. Você pode até precisar de uma cirurgia para aliviar a pressão sobre as pernas. Esta infecção é muito grave, mas acho que podemos superá-la se começarmos agora. Você chegou ao hospital apenas a tempo. Outro dia ou dois e você corre o risco de morrer. Se não tratá-lo agressivamente agora, então existe um risco muito alto, esta infecção pode se espalhar para o resto do corpo e matá-lo ".
"NÃO!", Grita Sra. Smith. "Eu não vou ter nada disso! Eu estou indo para casa. Chame minha vizinha Phoebe, ela virá me buscar, me leve para casa. "
Frustrado, mas diplomático, o Dr. Jones diz calmamente: "Eu ouço o que você está dizendo, Sra. Smith. Você gostaria de ir para casa. Você não quer que façamos nada medicamente por você neste momento. Volto um pouco para falar mais. Esta é uma infecção muito grave e o tratamento é direto e é provável que funcione. Eu gostaria que você pensasse nisso mais. "
"Ok, médico", diz Smith, aparentemente cansada, a interação roubando parte de sua energia.
Mas o Dr. Jones sabe como essas coisas geralmente vão. A Sra. Smith provavelmente continuará a recusar essas intervenções potenciais e de salvar vidas.
E se for esse o caso, o Dr. Jones terá que obter consulta de um psiquiatra para avaliar a capacidade da Sra. Smith, um parâmetro clínico, para tomar decisões sobre seus cuidados médicos. E então, ela pode candidatar-se ao tribunal para uma audiência médica de sucessão para determinar se o paciente tem competência, um termo legal, para tomar decisões sobre seus cuidados médicos.
A menos que, é claro, o que é agora uma situação urgentemente médica torna-se uma verdadeira emergência e, em seguida, o médico pode prosseguir sem o consentimento do paciente.
(Continua)
Copyright Paul R. Linde, MD
