Desenvolvimentos no Tratamento de pesadelos PTSD, Parte 2

Na semana passada, publiquei a Parte 1 da minha entrevista com o Dr. Murray Raskind sobre seu trabalho pioneiro no campo do PTSD e o tratamento dos pesadelos.

Murray A. Raskind, MD, é Diretor do Centro de Pesquisa, Educação e Clínica de Doenças Mentais da VA Northwest Network (MIRECC). Ele também é Professor e Vice-Presidente do Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington e Diretor do Centro de Pesquisas da doença de Alzheimer da Universidade de Washington.

Fonte: Coalitionforveterans.org

No final da década de 1990, o Dr. Raskind foi pioneiro no uso de prazosin para pesadelos, dando-o a alguns de seus pacientes veteranos com PTSD. O que começou como inovação clínica acabou se transformando em uma importante questão de pesquisa, e em 2013 o Dr. Raskind e seu grupo relataram um desenvolvimento científico encorajador. Eles realizaram um teste controlado randomizado de quinze semanas (link é externo) de prazosin que envolveu sessenta e sete soldados de serviço ativo com PTSD. O medicamento foi avaliado com base na resposta do pesadelo participante durante um período de seis semanas. Prazosin (o link é externo) foi encontrado para ser efetivo na melhora dos pesadelos de PTSD e da qualidade de sono em dois terços da amostra. Também foi associado aos participantes do estudo relatando uma redução nos sintomas de TEPT e uma melhoria em seu funcionamento global global.

Aqui está a segunda metade da nossa entrevista.

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Dr. Jain: Como você vê prazosin sendo usado no cenário clínico de 5-10 anos a partir de agora?

Dr. Raskind: Bem, acho que gostaria de ver isso sendo usado para pessoas em quem há uma boa chance de que isso funcione. Não é para todos. Felizmente, é uma medicação bastante fácil de tolerar e os efeitos colaterais são relativamente incomuns, desde que comece com uma dose baixa e aponte para cima. A titulação deve basear-se tanto nos sintomas alvo que se afastam e se houver algum efeito adverso na pressão arterial. Geralmente, os efeitos adversos são relativamente incomuns. O principal problema com a prazosina é que os provedores não titulam uma dose suficientemente alta. Se você olha a nível nacional, existem cerca de 100 mil veteranos com diagnóstico de TEPT no VA que, no ano passado, foram prescritos prazosin. Sobre, um em cada seis. Mas a desvantagem é que a dose média é de cerca de 4 miligramas.

Dr. Jain: Isso é sub-terapêutico em sua mente?

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Dr. Raskind: Isso funciona para algumas pessoas, mas algumas pessoas precisam de mais. Eles também precisam de doses diurnas menores. Ou um no meio da manhã e outro ao meio da tarde em algum lugar, além da dose noturna, porque a prazosina só tem uma duração de ação de cerca de 6-8 horas. Não existe um número mágico de miligramas. No estudo de 2013, valorizamos até uma dose máxima de 20 miligramas de noite e 5 miligramas no meio da manhã. Você poderia ir tão alto. Regras foram você titulá-lo até todos os pesadelos se foram na semana anterior. Demorou muito prazosin. Levamos cerca de um pouco mais de 15 miligramas de noite e cerca de 4 miligramas no meio da manhã até chegar a esse critério. Isso sugere que 4 miligramas são muito baixos. Por outro lado, algumas pessoas melhoram com 2 miligramas. Dormir ótimos e os pesadelos desapareceram. Essa é a dose para eles.

Dr. Jain: Parece que você gostaria de ver prazosin usado de forma mais adaptada em pessoas que têm um perfil que sugere que é mais provável que funcione para eles.

Dr. Raskind: Exatamente. Existem outros distúrbios pelos quais parece que a prazosina também terá um papel terapêutico.

Dr. Jain: Como o quê?

Dr. Raskind: Bem, há três. O primeiro é o transtorno de uso de álcool. Em segundo lugar, é uma lesão cerebral traumática pós-leve ou dor de cabeça de enxaqueca pós-concussão. O terceiro é agressão agitação na doença de Alzheimer e provavelmente demência em geral.

Dr. Jain: Tudo bem. Além de prazosin, o que mais você gosta de usar para pesadelos? Há outras coisas que você encontrou que você está particularmente impressionado, não farmacológico e farmacológico?

Dr. Raskind: A literatura sobre a psicoterapia do pesadelo é principalmente de populações civis de trauma. Eu não sei o quão bem se traduz em (veteranos) … Existem psicoterapias específicas de pesadelo, com as quais eu realmente não sou terrivelmente familiar, por exemplo, ensaios de imagens. Mudando a natureza do sonho enquanto você está acordado e depois vendo se isso ajuda. Mais uma vez, isso ajuda nas populações de traumatismos civis. A coisa boa sobre psicoterapia, na minha opinião, é se bem feito com uma pessoa compassiva e interessada, todos funcionam até certo ponto e seus efeitos colaterais são bastante baixos. Em geral, a psicoterapia junto com as farmacoterapias racionais é provavelmente o caminho a seguir.

Dr. Jain: Por favor, ofereça suas perspectivas re: inovação clínica no século XXI? É difícil para os médicos de hoje inovar ao lado da cama? (Regulação demais, supervisão, papelada, implicações legais)

Dr. Raskind: E essas diretrizes, que são realmente, principalmente, adivinham.

Dr. Jain: Você quer dizer as diretrizes de prática clínica?

Dr. Raskind: certo. Se você não os segue, as pessoas se preocupam com o fato de que eles vão ser convocados e eu já vi isso acontecer. A coisa prazosina – o que aconteceu lá estava eu ​​estava trabalhando com este grupo de veteranos do Vietnã em 1995. De suas descrições de seus sintomas, ficou claro que eles estavam tendo uma tempestade de adrenalina à noite. Então eu disse: "O que as pessoas usam para acalmar o excesso de norepinefrina no cérebro?" Bloqueie o receptor beta com propranolol! (Ele tem sido usado para ansiedade social, ansiedade de falar em público ou para artistas que ficam nervosos sobre uma performance.) Então eu dei meu primeiro propranolol veterano – eu estava bastante seguro ao fazer isso porque ele tinha alguma hipertensão também. Ele entrou e disse: "Estou piorando. Meus pesadelos são ainda mais intensos. "Olhei para o PDR e vi que os bloqueadores beta intensificam os sonhos!

Eu sabia, de algum trabalho neuroendócrino que eu tenho feito na doença de Alzheimer, que o receptor beta da norepinefrina e o receptor alfa 1 às vezes tinham efeitos opostos, quando estimulados ou bloqueados, em vários sistemas neuroendócrinos. Então, eu disse: "Bem, se ele está piorando bloqueando o receptor beta, talvez ele melhore melhor se eu bloquear os receptores alfa 1." Eu olhei os antagonistas disponíveis dos receptores alfa 1. Prazosin foi o único que teve uma penetrância razoável no cérebro por sua solubilidade lipídica. Então eu disse: "Vamos tentar prazosin." O veterano fica melhor. Ele melhorou e melhorou drasticamente. O segundo melhorou dramaticamente também.

Dr. Jain: Essa é uma ótima história. Isso aconteceu em 1995, você vê isso acontecendo hoje em dia?

Dr. Raskind: Eu acho que pode, se as pessoas têm mentes abertas. Não vamos mudar o sistema burocrático, mas precisamos estar observando as coisas ao invés de dizer: "Este especialista diz isso e este diz isso." Quero dizer, embora esteja tudo bem e nós temos estudos que demonstram isso e isso, é muito importante para nós lembrar nossa experiência com o paciente individual. O que pensávamos, um palpite sobre o que poderia ajudar e se tivéssemos alguma racional para fazê-lo. As pessoas têm tanto medo de se desviar do que alguém diz que é o que é certo fazer (a inovação clínica) pode estar cada vez menos.

Dr. Jain: Sim. Mantendo uma mente aberta e, como você disse, enfocando a experiência individual do paciente.

Dr. Raskind: e conversando com seus colegas. De qualquer forma, concordo com você que estamos tentando apreciar a capacidade de observação clínica para nos fornecer leads produtivos no desenvolvimento de medicamentos.

Direitos autorais: Shaili Jain, MD. Para mais informações, consulte os blogs PLOS