O DSM-5 cometeu um erro quando se juntou em uma categoria grande e heterogênea ("Transtorno de Uso de Substâncias"), o que no DSM IV tinha sido dois diagnósticos bastante diferentes ('Abuso de Substância' e 'Dependência de Substância').
No DSM IV, Substance Abuse descreveu alguém que entra em problemas recorrentes, mas intermitentes, como conseqüência de binges recreativos.
Em contraste nítido, a Dependência de Substância do DSM IV descreveu um padrão de uso contínuo e compulsivo, com freqüência com tolerância e retirada.
Os dois diagnósticos do DSM IV têm implicações radicalmente diferentes para o planejamento do tratamento e para o prognóstico. Artificialmente agregando-os no DSM-5, impõe um diagnóstico impreciso, perde informações clínicas críticas e estigmatiza como adictos, pessoas cujo problema de substância é muitas vezes temporário e influenciado por fatores contextuais e de desenvolvimento.
Um garoto da faculdade que gosta ocasionalmente nos fins de semana pode entrar em sérios problemas e muitas vezes requer uma intervenção imediata, mas é muito diferente de alguém cuja vida gira em torno de drogas e que não pode passar por um dia sem elas. A maioria dos abusadores de substâncias está em uma fase passageira, nunca se torna viciada em qualquer sentido significativo dessa palavra e exige uma abordagem de tratamento muito diferente daqueles que realmente são viciados. E os abusadores abusivos com os viciados criam estereótipos infelizes que põem em perigo as futuras perspectivas de mercado e emprego, status legal e elegibilidade do seguro.
O grupo de trabalho DSM-5 baseou sua lógica para descartar o Abuso de Substâncias em estudos, sugerindo que não existe um limite de linha brilhante que separe o Abuso da Dependência. Os resultados desses estudos certamente não são definitivos e sua interpretação foi imperfeita por um mal entendido básico do DSM-5 sobre a natureza do diagnóstico psiquiátrico. Todos os distúrbios do DSM se sobrepõem com outros distúrbios do DSM e freqüentemente com normalidade. Os limites difusos entre vizinhos próximos são onipresentes e inerentes a todo o sistema de diagnóstico em psiquiatria e não são desculpas suficientes para colapso de distinções clinicamente valiosas. Não havia nenhum problema que precisasse de reparação ou questão de princípio em jogo. A mudança foi radical, cria danos óbvios e não oferece nenhum benefício aparente.
O que fazer? Minha sugestão para os clínicos é simplesmente ignorar a mudança do DSM-5. É perfeitamente apropriado e clinicamente preferível continuar a fazer a valiosa distinção entre Dependência de Substâncias e Abuso de Substâncias. No que se segue, vou explicar o porquê e indicar quão apropriado e fácil é reter o Abuso de Substâncias dentro das regras do sistema de codificação ICD-10-CM.
Substance Abuse vs Substance Dependence vs Normal Use
Há casos que se aproximam do limite entre Abuso de Substâncias e Dependência de Substâncias, mas muito mais frequentemente são facilmente distinguidos pela marcada diferença de comportamento, necessidades de tratamento e prognóstico.
Em contraste com a Dependência de Substância, o Abuso de Substância é definido por sua ausência de tolerância, retirada ou uso compulsivo. O agressor típico de substâncias entra em problemas recorrentes, mas intermitentes (muitas vezes, fim de semana) como conseqüência de bisontes sexuais episódicos. Ele passa por períodos em que ele pode tomar ou deixar a substância, usá-la de maneira controlada ou abster-se completamente. Então vem uma compulsão com mau resultado, depois outro período pacífico, depois outra compulsão, e assim por diante. O rótulo Abuso de Substâncias implica uma intervenção direcionada às conseqüências prejudiciais dos binges, como evitá-los e a substituição de outras atividades recreativas menos perigosas.
O rótulo Dependência de Substância alerta o clínico sobre a importância, mas a grande dificuldade, para alcançar a abstinência e o risco significativo, ele irá desencadear uma grave retirada fisiológica ou psicológica, a menos que seja feito sob uma supervisão médica próxima. Os serviços de tratamento e reabilitação precisarão ser muito mais intensos, contínuos e de longo prazo.
Há também uma diferença considerável no prognóstico entre Abuso de Substâncias e Dependência de Substância – enquanto alguns passam de uma história inicial de abuso de substâncias para posterior dependência, a maioria não tem e é muito mais provável que tenha uma remissão inicial e permanente.
O diagnóstico diferencial de Abuso de Substâncias também deve distingui-lo do uso normal, de uso recreativo. O Abuso de Substâncias é um transtorno mental – um rótulo que não deve ser aplicado casualmente a todos que vivenciem um episódio ocasional de excesso de substância. Alguns binges não fazem um transtorno mental, ou quase todos nós qualificamos como desordem mental em algum momento em nossas vidas. Binging é sempre mal aconselhado, arriscado e infeliz, mas não indica transtorno mental, a menos que, e até que ele se torne parte de um padrão repetitivo que causa distúrbios significativos, prejuízo e / ou consequências legais. A pessoa não aprende com a experiência dolorosa repetida de que um par de bebidas (ou snorts ou pílulas ou articulações) podem levar a uma compulsão e que uma compulsão pode, e muitas vezes, ter sérias (e às vezes até catastróficas) conseqüências.
No DSM IV, a definição de Abuso de Substância é "um padrão de uso inadequado de substância, manifestado por consequências adversas significativas" em pelo menos um dos quatro domínios de problemas diferentes: 1) conduzir sob a influência; 2) outros problemas legais (por exemplo, conduta desordenada, assalto, etc.); 3) desempenho reduzido no trabalho ou na escola, e; 4) problemas com as relações interpessoais e a vida familiar.
Prognóstico e Riscos
Para alguns, o Abuso de Substâncias é um padrão de vida estável e instável – mas a maioria das pessoas supera ou continua a Dependência de Substância. O limite entre os dois é cruzado quando o bingeing periódico se transforma em uso contínuo e a motivação muda de recreação prazerosa para a necessidade da substância em uma base regular apenas para passar.
Os riscos de Abuso de Substâncias não devem ser ignorados ou minimizados. Pode ser um dos transtornos mais perigosos em toda a psiquiatria – às vezes levando a DUI e acidentes de carro; estuprando ou sendo estuprada; tiroteios; lutas; outros crimes; sendo demitido por usar no trabalho; discordância matrimonial; negligência da responsabilidade parental; e / ou gastar excessivamente. O Abuso de Substâncias é talvez a indicação mais forte na psiquiatria para a identificação precoce e a intervenção ativa – tanto para evitar o risco de posterior dependência da substância quanto para evitar os danos catastróficos que podem surgir de qualquer compulsão.
Como codificar abuso de substância
Acontece que incluir o Abuso de Substâncias é muito mais verdadeiro para o sistema de codificação oficial do que deixá-lo cair. Todos os códigos de diagnóstico oficiais, usados nos EUA e em todo o mundo, são fornecidos pela Classificação Internacional de Doenças (ICD). Os códigos DSM são meramente um subconjunto derivado de códigos ICD. Os editores de DSMs simplesmente escolhem os códigos ICD que eles se sentem mais parecidos com as categorias que eles escolheram incluir no DSM. Não há nada sagrado ou oficial sobre as escolhas do DSM-5 – eu sei porque fiz as escolhas para o DSM-IV. O sistema de codificação do ICD é oficial; Os códigos DSM são apenas uma adaptação falível de um deles.
É de grande importância que a codificação oficial no ICD-10-CM não segue a decisão do DSM-5 de eliminar o Abuso de Substâncias. Em vez disso, o ICD-10-CM mantém a terminologia do DSM-IV e continua a fornecer códigos de dependência de substâncias e dependências de substâncias para cada uma das principais classes de substâncias. Assim, o código para abuso de álcool é F10.10; O abuso de opióides é F11.10; Abuso de cannabis é F12.10, etc., com o 3º caractere em cada caso indicativo da classe específica de substância.
Também é importante contar com a posição tomada pelo grupo de trabalho ICD-11 atualmente revisando os rótulos e códigos que serão usados na próxima versão do sistema internacional de codificação. Eles rejeitaram categoricamente a mudança do DSM-5 e continuarão a separar a Dependência de Substâncias e o Uso de Substâncias Nocivas – tendo concluído que essas duas categorias separadas são necessárias para a saúde pública e razões clínicas. O erro do DSM-5 assim o coloca fora de linha com ICD-10, ICD-11, DSM anterior e prática clínica bem estabelecida.
Os clínicos permanecem mais verdadeiros tanto para a realidade clínica como para a codificação do ICD quando ignoram o novo processo DSM-5 de transtornos do uso de substâncias e, em vez disso, continuam a distinguir o Abuso de Substâncias da Dependência de Substâncias. Os DSM são explicitamente destinados a serem usados apenas como guias, não adorados como bíblias. Os clínicos são livres para ignorar o DSM sempre que comete erros que vão contra o bom senso clínico e o sistema de codificação internacional.
Este artigo foi originalmente publicado no "Pro Talk / Pro Corner" das Marcas de Recuperação
http://www.rehabs.com/pro-talk-articles/yes-benzos-are-bad-for-you/
