Em 22 de maio, a Associação Americana de Psiquiatria (APA) publicou o DSM-5 , a quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais , após meses, talvez até anos, de especulações sobre seus conteúdos.
Seus críticos alertaram que o DSM-5 levaria ao excesso de diagnóstico excessivo de crianças e adultos. The Economist informou que 11 por cento das crianças americanas em idade escolar foram diagnosticadas com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH) e que o DSM-5 provavelmente levaria a mais diagnósticos de TDAH. Considerando que a maioria daqueles diagnosticados estão em medicamentos prescritos, este é um desenvolvimento preocupante. Tão preocupante, de fato, que o Dr. Allen Frances, Professor Emérito da Universidade Duke e ex-presidente da força-tarefa que desenvolveu o DSM-IV , escreve: "Se as pessoas cometem o erro de seguir o DSM-5 , em breve todos nós podemos ser rotulado de louco.
Muitos anos antes da publicação do DSM-5 , o professor Christopher Lane, com sede em Chicago, levantou sérias preocupações sobre o excesso de diagnóstico e a supermedicalização em seu livro Timidez: como o comportamento normal se tornou uma doença .
"Nossas peculiaridades e excentricidades – o alcance emocional normal da adolescência e da idade adulta – tornaram-se problemas que tememos e esperamos que as drogas consertem", escreveu Lane em 2008. "Nós não somos mais cidadãos preocupados com o nosso mundo, que às vezes precisa estar sozinho . Nossas aflições são ansiedade crônica, personalidade ou distúrbios de humor; nossa solidão é um marcador de psicose leve; nossa dissidência, um sintoma de desordem desafiadora de oposição; nossas preocupações, desequilíbrio químico que as drogas devem curar.
Em Shyness , Lane traçou como o Manual de Diagnóstico e Estatística foi transformado – por um punhado de psiquiatras a portas fechadas – do manual fino foi na década de 1970 no tomo robusto que é hoje, com centenas de novos, mal especificados e mal pesquisados Síndromes sendo adicionados. Perguntei a Lane se ele faria as mesmas críticas do DSM-5 do que ele fez com o DSM-IV – tanto em termos do processo quanto no resultado das revisões.
Christopher Lane: Eu sim, sim. O resultado desta vez é dolorosamente semelhante ao das edições anteriores. Mas houve diferenças notáveis no processo, incluindo o grande número de pessoas trabalhando na nova edição.
A força – tarefa do DSM-5 fez todos os tipos de anúncios antes da publicação sobre ter feito um esforço para ser mais transparente e receptivo às preocupações dos profissionais de saúde mental, muitos dos quais haviam sido incomodados pelos limiares baixos, dada uma litania de transtornos psiquiátricos. E, verdadeiramente o suficiente, a APA ofereceu uma breve janela para comentar as mudanças propostas e abandonou seu suporte inicial para a síndrome de risco de psicose, uma proposta tão mal definida que realmente teria sido perigosa em suas implicações. A APA também estabeleceu um limite para os honorários que os participantes poderiam aceitar das empresas farmacêuticas (US $ 10.000 por ano). Anteriormente, não havia nenhum limite – e nenhum formulário de conflito de interesse foi distribuído ou assinado.
Mas a nova edição apresenta tantos novos problemas – incluindo seus limiares dramaticamente abaixados – que é discutiblemente muito mais perigoso do que as edições anteriores. O último também aprova adições controversas como a desregulação disruptiva do humor em crianças e, para o apêndice, o vício na internet. Dado que poucas condições foram avaliadas pelas próprias provas de campo da APA, que estavam piscando sinais de alerta sobre falta de confiabilidade, que eles seguiram com eles realmente é uma preocupação séria.
O DSM-5 também é, francamente, um desastre para as crianças afetadas por transtornos comportamentais. Estabelece o limiar para tais distúrbios muito baixo, como acontece com muitas outras condições mal definidas, como o transtorno de ansiedade generalizada, com o qual agora é ainda mais fácil de diagnosticar e, portanto, por extensão, medicamentos.
Helene Guldberg: Você escreveu no seu blog da Psychology Today no ano passado: "Embora a APA não possa aceitar oficialmente uma onça de responsabilidade pelo aumento de 40 vezes nos diagnósticos de transtorno bipolar em crianças, logo após o DSM-IV eliminou a" mania "como um sintoma necessário para o transtorno bipolar de tipo 2, a organização, felizmente, busca remediar a crise diagnóstica. O problema é que ele tomou inteiramente a ação errada, criando uma nova desordem para ocultar problemas no enquadramento e aplicação do mundo real de pessoas previamente definidas ". Você advertiu que o DSM-5 estava certo de incluir "mudanças altamente controversas". Então, este foi o caso?
CL: infelizmente sim. As crianças que exibem crises de raiva prolongadas agora podem ser diagnosticadas com transtorno de desordem disruptiva do humor. Isso é junto com TDAH, desordem desafiadora de oposição e transtorno bipolar, que já estão no manual e compartilham uma grande sobreposição. E a eliminação da cláusula de exclusão de falecimento significará que a depressão agora pode ser diagnosticada entre os recém-enxergados após apenas duas semanas. David Kupfer, presidente da força – tarefa do DSM-5 , disse ao New York Times que os psiquiatras e os médicos de família só precisariam exercer "um bom julgamento clínico sólido" na distinção entre o luto e a depressão, quando aos 14 dias ambos compartilham um grande número de sintomas , incluindo insônia, perda de apetite, indiferença e intensas mudanças de humor.
O efeito decisivo dessas decisões – as conseqüências não intencionais que são frustrantemente óbvias e fáceis de prever – são verdadeiramente o que me interessa. Porque mesmo quando há um alvoroço – e houve desta vez a decisão de excluir a cláusula de exclusão de perda, com o Lancet chamando a proposta de "perigosamente simplista" e "defeituoso" – o APA mostrou que é bastante impermeável até mesmo a tal perito médico preocupação.
E não é como se esses julgamentos fossem vozes na região selvagem. Thomas Insel, diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA, a maior agência de financiamento mundial para pesquisa em saúde mental, afirmou apenas duas semanas antes da publicação do DSM-5 : "A fraqueza [do DSM-5 ] é a falta de validade . ' Você não conseguiu uma avaliação mais rápida do que isso, especialmente de uma agência que jogou seu peso e um orçamento considerável por trás das edições anteriores. Para deixar a APA salvar o rosto, Insel voltou algumas das suas críticas, mas foi realmente um caso de "mais verdade do que o sistema pode suportar". De repente, muitos que haviam sido altamente críticos com o manual começaram a implicar: "É tudo o que temos, pessoas, então é hora de mitigar a preocupação sobre se é realmente confiável e o que ele diz é realmente verdade".
HG: Alguns sugerem que o poder e a influência do DSM foram exagerados. O que há no DSM realmente importa? As revisões terão efeito na vida das pessoas?
CL: Sim, isso importa – e, definitivamente, as revisões afetarão a vida das pessoas. No Reino Unido e em toda a Europa, houve uma preocupação generalizada entre os grupos profissionais – incluindo, mais recentemente, a Divisão de Psicologia Clínica (DCP) da Sociedade de Psicologia Britânica – sobre o extenso alcance do DSM e como isso afeta as definições na Classificação Internacional de Doenças , o sistema que a Grã-Bretanha segue tecnicamente. Há uma tremenda pressão para que o DSM e o ICD se sincronizem, o que suscita medos bem fundamentados sobre o que o ICD se sincronizaria.
HG: Mas Simon Wessely, professor de medicina psicológica no Institute of Psychiatry, King's College London, sugere que o DSM tem pouco efeito no Reino Unido, afirmando que "na prática, a maioria dos profissionais de saúde mental do Reino Unido mal perceberá muita diferença". Isso é verdade?
CL: Não, infelizmente, não é. O DSM, obviamente, tem menos influência na Grã-Bretanha do que nos EUA, mas é uma escala de dizer que nos Estados Unidos o DSM é consultado diariamente em todas as escolas, tribunais e prisões do país, bem como em seus consultórios e seguros de saúde agências. Ainda assim, o manual também influencia muito a agenda de pesquisa para psiquiatria e produtos farmacêuticos relacionados no Reino Unido e em todo o mundo. E não apenas responde às mudanças na saúde mental (uma defesa padrão, falsa pela APA); Também ajuda muito a definir essas mudanças. Mesmo as menores revisões do manual podem, portanto, ter consequências maciças e imprevistas, inclusive para diagnósticos de saúde pública e taxas de prescrição mundiais para drogas que tratam depressão e ansiedade, e a organização introduziu dezenas de novos transtornos desde a expansão colossal do DSM na década de 1980 .
HG: Uma das críticas ao DSM é que é parte de uma reformulação mais ampla da nossa compreensão do que significa ser humano: a patologização das experiências cotidianas. Você concorda? Nesse sentido, o DSM não faz parte de um problema cultural mais amplo – onde os humanos são vistos como excessivamente vulneráveis e precisam de proteção contra emoções e experiências difíceis? Devemos estar dirigindo toda a nossa ira no DSM ?
CL: Quando a penúltima cadeira da força-tarefa do DSM pode escrever um livro sobre o novo chamado Saving Normal: A Revolta do Insider contra o Diagnóstico Psiquiátrico fora de controle , como ele simplesmente tem, você sabe que há mais do que um grão de verdade para preocupação de que a psiquiatria passou as últimas três décadas, em particular, transformando um grande número de condições humanas em distúrbios tratáveis. Basta seguir os números: entre eles, as edições terceira e terceira revisada adicionaram 112 novos distúrbios à lista, quase duplicando durante a noite, o número de transtornos mentais que existe. DSM-IV , a partir de 1994, adicionou mais 58. Isto está em uma escala que vemos "nenhum outro lugar em medicina", como David Healy colocou em The Antidepressant Era . Uma expansão sem precedentes, baseada em pesquisas que, como um consultor admitido na revista New Yorker , "foi realmente uma mistura de mistura – dispersa, inconsistente, ambígua". Então, o que há no DSM é muito importante, mesmo que o manual desempenhe um papel extraordinário na definição da saúde mental e da doença.
HG: Existe uma contradição entre criticar a patologização das emoções do dia-a-dia e o desejo de ajudar aqueles com graves dificuldades psicológicas que podem se beneficiar de drogas ou outras formas de terapia?
CL: Não, acho que não. A preocupação fundamental é o sofrimento humano e o esforço contínuo para aliviá-lo. Mas os problemas relacionados aqui são vários: a expansão maciça de distúrbios psiquiátricos leves, com limiares cada vez mais baixos, tomou recursos e atenção dos verdadeiramente crônicos. A psiquiatria biológica é agora completamente dominante na psiquiatria americana, e tem sido há várias décadas, mas os resultados e a confiabilidade que prometeu provaram ser quase indescritíveis (a taxa de sucesso atual é de três por cento de todos os transtornos mentais definidos).
Em vez de expandir o foco, abordar os fatores ambientais e o testamento dos pacientes, os pesquisadores estão agora dobrando a necessidade de buscar "biomarcadores" ainda mais exclusivamente. Regimes de drogas também vêm com uma ladainha de efeitos colaterais, muitos sérios, por isso importa muito que as pessoas não recebam tratamentos que de fato não precisam. É por isso que as apostas são altas. O DSM não é apenas um mapa interessante, como Simon Wessely o colocou de forma mais imprecisa, como se fosse puramente descritivo, seus efeitos amplamente teóricos; É também um documento legal que facilita a medicação de milhões, muitas vezes após apenas alguns minutos de consulta. É também um manual que é altamente prescritivo em seu ajuste de normas e encolhimento da normalidade – testemunha a nova possibilidade de diagnosticar a depressão entre os doentes após apenas 14 dias.
É por isso que é tão necessário mostrar que o poder do manual é injustificado e mal colocado. É também por isso que tento ressaltar que existem excelentes estudos empíricos que demonstram os poderosos benefícios de outras formas de tratamento e terapia além da medicação.
