Desde o primeiro estudo científico sobre o sofrimento, tem sido reconhecido que, embora para a maioria dos indivíduos, o sofrimento é uma transição normal, embora difícil, existem alguns indivíduos que têm uma reação mais complicada a uma perda. Essas complicações podem se manifestar tanto na saúde física quanto psicológica e no bem-estar. Embora a perda seja um evento que a maioria das pessoas vai encontrar várias vezes em suas vidas, também pode ser uma experiência severamente estressante. O sofrimento complicado foi reconhecido nos próprios inícios do estudo científico do sofrimento. Freud, em seu artigo de 1917 sobre luto e melancolia, é visto como uma das contribuições mais antigas e definidoras para o estudo do sofrimento. Aqui, Freud tentou diferenciar o processo normal de luto de uma variante mais complicada: a da melancolia ou o que hoje caracterizamos como um Transtorno Depressivo Maior.
No entanto, apesar do grande reconhecimento das complicações potencialmente deletérias do sofrimento, recebeu pouca atenção nas edições passadas do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais – o manual autoritário da Associação Americana de Psiquiatria que classifica formas variadas de doença mental. Na verdade, a edição anterior do DSM – o DSM IV-TR apenas enumerou o falecimento em "outras condições que podem ser o foco da atenção clínica" – uma espécie de categoria de captura que inclui uma variedade de condições diferentes de transtornos mentais tais como aconselhamento sexual, dificuldades ocupacionais, problemas sociais ou dificuldades educacionais que podem levar um indivíduo a procurar aconselhamento. Isso é importante, pois o DSM não só valida um diagnóstico, mas também pode estabelecer um requisito para o reembolso do seguro por meio de seus códigos de diagnóstico.
À medida que a American Psychiatric Association se mudou para criar a mais nova edição do DSM, o DSM-5, houve uma série de iniciativas, algumas altamente debatidas e controversas, para reconhecer variantes de sofrimento mais complicadas.
Talvez uma das decisões mais altamente debatidas no DSM-5 fosse remover a "Exclusão do luto" do diagnóstico de transtorno depressivo maior. A exclusão do falecimento nunca existiu nas duas primeiras edições do DSM, nem foi no outro sistema de diagnóstico principal – A Classificação Internacional de Doenças (ICD). A exclusão do luto foi introduzida pela primeira vez no DSM-III. A exclusão do luto foi adicionada por recomendação de um membro da Task Force, mas houve evidências muito limitadas subjacentes à sugestão. De fato, uma das razões por que o DSM III introduziu a exclusão era combater o tratamento médico comum do sofrimento agudo – particularmente por médicos de atenção primária que simplesmente ofereciam mediações antidepressivas a pacientes que apresentavam reações normais, embora dolorosas, à perda. Originalmente, a exclusão do falecimento foi durante o primeiro ano após uma perda, mas que foi reduzida para dois meses no DSM IV.
No entanto, a decisão de abandonar completamente a exclusão de duelo no DSM-5 criou uma tempestade de controvérsia. A Associação para Educação e Aconselhamento da Morte (ADEC) recomendou em 2012 que a exclusão do luto não seja removida. Em 2013, outro grupo de estudiosos do sofrimento no Grupo Internacional de Trabalho sobre Morte, Morrendo e Morte também publicou um documento que se opõe à eliminação da exclusão. Os argumentos para a retenção da exclusão do luto observaram que, em muitos aspectos, as primeiras manifestações do sofrimento eram difíceis de diferenciar da depressão – especialmente por médicos de cuidados primários que seriam muito mais propensos a prescrever antidepressivos. Havia uma preocupação, então, que tal tratamento tinha pouca evidência de base e, de fato, poderia distorcer o processo normal de ajuste a uma perda, além de criar uma dependência nociva de antidepressivos. Subjacente a isso, temia que a indústria farmacêutica estivesse atrasada ou recebesse esta mudança de modo a obter acesso a um mercado muito maior. Em resumo, os argumentos contra a eliminação da exclusão do luto sugeriram que a depressão leve é uma manifestação comum de sofrimento e, portanto, havia perigo de diagnosticar excessivamente a depressão e excesso de medicação ao paciente triste.
Por outro lado, os argumentos para eliminar a exclusão do luto eram atraentes. Conforme mencionado anteriormente, essa exclusão não estava presente nas duas primeiras edições do DSM, nem foi sempre na Classificação Internacional de Doenças (ICD). Além disso, nem a inclusão da exclusão do luto no DSM-II nem a sua modificação no DSM IV tinham uma base probatória firme.
Além disso, a exclusão parecia ilógica. Um, afinal, poderia ser diagnosticado para depressão após uma série de eventos adversos. Assim, pode-se diagnosticar um Transtorno Depressivo Maior se alguém perdeu um emprego ou um filho amado desaparecido, mas não a perda de um cônjuge, pai ou filho. Logicamente, parece que uma resposta depressiva a qualquer circunstância adversa deve ser excluída.
Finalmente, argumentou-se que o diagnóstico de um Transtorno Depressivo Maior não conduz necessariamente ao início de alguma forma de intervenção farmacêutica. A espera atenta é, muitas vezes, uma estratégia sólida no tratamento médico. Assim, assim como um urologista não pode remover uma próstata alargada ou começar um tratamento farmacêutico imediato, mas aguarde para ver se parece progredir para uma fase maligna ou prejudicar o funcionamento urológico, de modo que um psiquiatra – ou mesmo um médico de família – pode esperar para ver se outros fatores como ideação suicida, comprometimento significativo em papéis fundamentais ou uma depressão piora podem tornar necessária a medicação.
No final, o DSM-5 removeu a exclusão do fome do diagnóstico de um Transtorno Depressivo Maior. No entanto, advertiu que as respostas a uma perda, bem como outras circunstâncias adversas, podem incluir alguns dos critérios associados à depressão, como perda de peso, insônia, ruminação ou falta de apetite. Além disso, em uma extensa nota de rodapé, o DSM-5 descreve cuidadosamente que, enquanto está sofrendo, o efeito predominante é o vazio em um Transtorno Depressivo Maior, é um longo e deprimido humor deprimido e uma incapacidade de esperar prazer ou felicidade. Além disso, o DSM-5 observa que tipicamente o sofrimento ocorre em ondas que diminuem em intensidade e freqüência ao longo do tempo enquanto um humor deprimido é mais persistente. Além disso, mesmo no sofrimento, os indivíduos enlutados podem experimentar momentos de sentimentos positivos, bem como humor que geralmente não são encontrados na depressão. O DSM-5 também afirma que os indivíduos enlutados provavelmente manterão sentimentos de auto-estima e auto-estima geralmente não presentes na depressão. Finalmente, o DSM-5 afirma que, embora sintomas como ideação suicida ou negativa possam ocorrer em sofrimento, eles geralmente são focados no falecido. Por exemplo, um indivíduo enlutado pode querer "se juntar" ao falecido ou se sentir culpado por omissões ou comissões significativas em seu relacionamento, como a falta de visita com mais frequência ou dizer algo indecoroso para o falecido. Na depressão, os sentimentos são mais prováveis dirigidos a si mesmos. Aqui, o indivíduo provavelmente se sentirá inútil e qualquer idéia suicida surgirá disso ou a incapacidade de lidar com os desafios enfrentados ou a dor experimentada.
A partir da escrita deste capítulo, parece que as conseqüências terríveis previstas pelos oponentes da mudança ainda não apareceram. Não parece haver nenhum comercial de empresas farmacêuticas que exijam indivíduos enlutados para buscar ou discutir medicamentos com seus médicos. Nem é a sua evidência em um aumento significativo nas prescrições de antidepressivos. No entanto, estudos cuidadosos no futuro precisarão avaliar se essa mudança foi uma benção ou uma perdição para os enlutados.
Talvez a decisão menos controversa tenha sido continuar a incluir Bereavement como um código V ou "outras condições que podem ser o foco da atenção clínica". Essa continuação simplesmente reconhece que os indivíduos podem procurar aconselhamento de luto à medida que enfrentam uma perda significativa.
Outras duas mudanças também foram relativamente não controversas. O DSM-5 removeu a exclusão do sofrimento dos Distúrbios de Ajuste. Os transtornos de ajuste são definidos como uma resposta a uma mudança de vida estressante, como o divórcio ou a morte, que parece desproporcional ao próprio evento, além da norma culturalmente esperada, e prejudica a capacidade do indivíduo de atuar nas principais atividades educacionais, sociais, ocupacionais, familiares ou outros papéis importantes. Aqui há novamente uma notação específica de que tais sintomas estão muito além das expectativas culturais do falecimento normal.
Uma segunda alteração foi permitir o transtorno de ansiedade de separação – um vez que um diagnóstico utilizado exclusivamente com crianças e adolescentes – seja aplicado a adultos. Mais uma vez, os critérios enfatizam que este é um medo recorrente de separação ou morte que prejudica a capacidade do indivíduo de funcionar em papéis fundamentais. Nessa desordem, os indivíduos são relutantes em deixar as figuras de casa ou anexos e podem ter pesadelos com temas de separação. O DSM-5 observando que esse critério deve ser aplicado com alguma flexibilidade, que geralmente a condição deve ser minimamente e persistentemente presente por pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes, mas tipicamente por seis meses em adultos. O DSM-5 faz a distinção de que, enquanto o sofrimento envolve anseio pelo falecido, o medo da separação, talvez desencadeado por uma perda, de outras figuras de anexo é o fator central no Transtorno de Ansiedade de Separação.
O DSM-5 também manteve o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Isso, também, pode ser uma manifestação de um sofrimento complicado, pois pode surgir de testemunhar ou aprender sobre um evento traumático, como uma morte violenta ou súbita que resulta em uma série de sintomas, incluindo memórias intrusivas, flashbacks ou sonhos, bem como outros sintomas que duram mais do que um mês e mais uma vez prejudicam a capacidade do indivíduo de funcionar em papéis fundamentais.
Finalmente, o DSM-5 criou um transtorno de "candidato" com transtorno de fome complexo persistente, listado no Apêndice, na categoria "Condições para estudo adicional". Como um desordem candidato, listado no apêndice, o Comitê de Revisão afirma que existe um corpo de evidências sugerindo uma forma de desordem ainda não suficiente para especificar completamente as características de tal transtorno. Basicamente, é um apelo ao campo para continuar a pesquisa que pode delinear cuidadosamente os caracteres de tal síndrome. De fato, o uso muito do termo – Transtorno Completo Persistindo de Bênção – parece implicar que o Comitê de Revisão não estava disposto a dar primado a qualquer uma das duas propostas subjacentes.
O DSM-5, em muitos aspectos, representou um avanço significativo no diagnóstico e tratamento de formas variadas de luto. Até certo ponto, ele respondeu o desafio de Freud de cerca de um século atrás para distinguir luto e melancolia – diferenciar o sofrimento normal da depressão. E, o mais importante, tomou as primeiras etapas significativas, embora pequenas, para reconhecer complicações no processo de luto. No entanto, a discussão e o debate que se seguiram indicaram que muito mais precisa ser feito.
