O que o médico ordenou

Na minha última publicação, escrevi sobre psicogenômica e o possível uso de testes genéticos para orientar a prescrição de drogas psicoterapêuticas. Numa conversa sobre o assunto, pensei em um ensaio que escrevi alguns meses após a publicação de Listening to Prozac. A peça diz respeito à prescrição idiossincrática, e especialmente às experiências dos médicos com pacientes que fazem bem em baixas doses de medicamentos. Apareceu em novembro de 1993 como uma coluna no jornal comercial Psychiatric Times. Estou publicando o ensaio na sua forma original – as únicas mudanças que fiz fizeram envolver a explicação das abreviaturas. Se algumas palavras ou conceitos são difíceis, ainda espero que os leitores aproveitem a oportunidade de ouvir o que é efetivamente uma conversa entre psiquiatras sobre o atendimento ao paciente. Para seguir a abertura, você precisa saber que Desyrel é trazodone, uma medicação comercializada nos EUA como antidepressivo e na Europa como medicamento anti-ansiedade, e que as doses normais, em miligramas, da trazodona são muito maiores que as outras drogas nessas categorias.

Uma série de controvérsias que são calorosas hoje foram ativas para médicos há quinze anos atrás. Estes incluem a adequação do teste de drogas, a amostra de pacientes em ensaios de drogas, o contraste entre práticas de prescrição de especialistas e generalistas, polifarmácia, a distinção entre placebos e drogas ativas, o papel dos efeitos colaterais idiossincráticos e, mais geralmente, a variação em respostas dos pacientes ao tratamento. Em uma nota pessoal: Ler seu nome me faz sentir falta de John K. Pearce, que morreu há dois anos; Ele era um pensador original que sempre fazia milhas para seus pacientes, em Martha's Vineyard Community Services, em Cape Cod e em outros lugares.

De vez em quando – confesso que o intervalo pode ser mais como seis meses do que três – consulte um cavalheiro bondoso e antigo. Ele fala por uma hora, me atualizando em sua vida familiar, que por qualquer padrão teve sua participação em eventos tristes. Ele é um auxiliar nascido, meu paciente meu, e, como é frequentemente o caso com ajudantes, o horizonte que ele vê escurece com visões de contratempos para aqueles que ele ama. Eu valorizo essas sessões, valorizo o privilégio de ver a humanidade através de olhos compassivos. No final de cada reunião, escrevo uma receita para 25 miligramas de trazodona.

Eu entendo que 300 a 400 miligramas, ou ainda mais, é a dose ativa que você lê na literatura. Meio 50 miligramas, Desyrel basta apenas como hipnótico. Mas meu paciente não usa a medicação para dormir sozinho. Ele acha que o faz de uma vez menos ansioso e menos sentimental, menos vigilante sobre as constantes ameaças ao seu mundo. Em várias ocasiões, tentamos eliminar a trazodona; mas apesar de fazer as coisas comuns que deveriam tornar a empresa funcionando – aumentando a freqüência das reuniões, reestruturando as cognições do paciente sobre um inminente desastre – ele se encontra fora da medicina, deprimido e em pânico, de maneiras que atormentaram grande parte de sua vida anterior.

Prescrever um antidepressivo em doses homeopáticas é seguro despertar o ceticismo: é exatamente o que os médicos de clínica geral fazem, o que nós especialistas desprezamos. Eu confesso que nunca fui terrivelmente autocrítico sobre esta transação – seja qual for o papel específico da trazodona, os procedimentos são bastante médicos para satisfazer meus padrões. Mas a pouca dúvida e vergonha que eu poderia sentir foram atenuados no verão passado por uma conversa que tive com um médico de diagnóstico sênior, um desses "psiquiatras de psiquiatra" que consultamos quando os cursos convencionais de tratamento falham.

Nós estávamos falando sobre casos intratáveis, aqueles em que os regimes farmacológicos usuais, do SSRI e do lítio ao tricíclico e neuroléptico, foram experimentados sem sucesso e onde a psicoterapia dificilmente faz um dente. O médico de diagnóstico me disse que sua prática nesses casos é puxar gravemente o queixo dele e recomendar a retomada do que o médico local tomou o paciente em primeiro lugar (e muitas vezes por muitos anos), geralmente 50 miligramas de Elavil. Este expediente, ele disse, geralmente funciona, mesmo que a desordem em questão envolva delírios psicóticos. E tem a vantagem adicional de fazer com que o consultor pareça um milagreiro caseiro.

Aqui está a questão, então: como os 25 miligramas de trazodona ou 50 miligramas de amitriptilina realizam sua magia? Para chamá-los de placebos está tudo muito bem, mas por que as doses mais elevadas de medicamentos combinados não eram placebos? Por que, com a paciente, eu estava tentando diminuir a medicação, minha expectativa esperançosa de visitas mais freqüentes não superou minha prescrição céptica de um agonista de serotonina em quantidade minima? Os antidepressivos de baixa dose às vezes podem ter efeitos farmacológicos diretos?

Os seres humanos são notáveis por sua diversidade biológica, uma verdade que aflige os desenvolvedores de drogas. Quando eu entrevistei pesquisadores farmacêuticos para o meu livro recente, eles contaram histórias de guerra sobre assuntos particulares que deram pistas falsas – pessoas em quem as drogas que mais tarde se tornaram panicogênicas pareciam ansiolíticas. As colunas de letras em nossos diários estão cheias de anomalias, mais recentemente relatórios de pacientes sedados por estimulantes de antidepressivos.

Um colega que repetidamente me lembra a importância da variação individual é John K. Pearce, um psiquiatra evolucionário baseado em Harvard, autor de Exiles from Eden e Ethnicity and Family Therapy e um correspondente prolífico. Em relação à psicoterapia, Pearce leva a sério a possibilidade de que os sintomas e as diferenças de personalidade não possam surgir do conflito interno e da repressão; eles podem não resultar de lesões ou constituir uma doença. As peculiaridades são muitas vezes apenas evidências fenotípicas de variabilidade genotípica ou cultural.

Em relação à farmacoterapia, Pearce acredita que o erro conceitual mais grave é a incapacidade de aplicar as lições da biologia populacional. Os grupos variam. As pessoas que os profissionais da família tratam são diferentes das pessoas que aparecem em clínicas de distúrbio do humor de hospitais de cuidados terciários. Pearce descobre que não é surpreendente que os médicos de clínica geral tenham sucesso com os SSRI de baixa dose, enquanto os consultores universitários têm dificuldade em levar os pacientes em inibidores de monoamina oxidase suplementados com anfetaminas. O psiquiatra de cuidados primários cujos pacientes parecem sempre estar em doses insuficientes de medicação pode estar agindo com experiência.

Claro, extrapolar a própria pequena loja de sucessos é perigoso. Deseja, no caso ideal, fazer escolhas baseadas em pesquisas. Mas, do ponto de vista da biologia populacional, existem poucos estudos cujos resultados se aplicam diretamente à prática de psiquiatria no escritório.

Este ponto foi conduzido para mim em uma conversa recente que tive com o diretor de uma dessas clínicas de humor de cuidados terciários. O programa em questão avalia 150 pacientes por mês. O diretor, que também é pesquisador farmacológico, requer 300 a 400 novos assuntos por ano para seus estudos clínicos. Dos 1800 pacientes vistos anualmente, menos de 20 já chegaram à pesquisa. Os pacientes reais tendem a ser muito jovens ou muito velhos, ou ter doença comórbida, ou ter síndromes parciais que não atendem aos critérios diagnósticos, ou apenas preferir não submeter-se à experimentação quando seu seguro disponibiliza remédios bem testados.

Noventa e nove por cento dos pacientes nos testes de pesquisa são recrutados pela propaganda de jornal. Ninguém sabe exatamente o que caracteriza as pessoas que respondem aos anúncios. Eles diferem da população clínica em termos de seus complexos de sintoma – nem muito nem muito pouca doença -, mas também diferem de uma variedade de outras formas, provavelmente incluindo seu nível de integração nas instituições sociais convencionais.

A sabedoria sobre medicamentos ambulatórios que emergem do centro acadêmico baseia-se, portanto, na experiência clínica com uma população especialmente complexa e ensaios em dupla ocultação em uma população altamente idiossincrática, que é quase selecionada por sua distinção com o conjunto de pessoas susceptíveis de consulte um psiquiatra em uma prática de escritório geral.

A queixa é feita de que muitos estudos de resultados de psicoterapia constituem pesquisa "analógica". Como subestimamos a diversidade biológica, não reconhecemos que a maioria das pesquisas de drogas também se aplica à população clínica apenas por analogia. Nós simplesmente não sabemos se há pacientes para os quais 25 miligramas de trazodona é uma dose fisiologicamente ativa.

Poucos estudos começam nas mais difíceis áreas de pesquisa, o consultório médico. O inquérito ocasional que tenta explicar o comportamento de prescrição dos médicos geralmente termina em dar apoio ao "médico local". Lembro-me de Mitchell Balter, então, no NIMH, defendendo a prática de todos, mas-taboo, de dar benzodiazepínicos a pacientes deprimidos. A maioria não é adicta, e muitos se sentem e funcionam melhor, quer porque estavam ansiosos para começar ou porque os "ansiolíticos" têm efeitos antidepressivos nas populações certas. Prescrever Valium é algo que eu evito, mas Balter me convenceu de que pode ser muito rápido julgar aqueles que prescrevem; eles podem ver pacientes deprimidos melhorarem a droga.

Valium permanece fora de moda, mas às vezes a moda acadêmica volta para atender os hábitos do praticante. Hoje, se um paciente deprimido chega ao seu escritório em anfetaminas, você sabe que ele viu um médico local que está "realmente fora de contato" ou um consultor sofisticado na universidade. Nada disto para negar que as anfetaminas foram prescritas negligentemente pela profissão médica; Mas é um pouco impressionante achar que uma prática que uma vez condenamos de forma tão redonda resistiu como uma parte indispensável do nosso armamento.

Precisamos de estudos mais do que ocasionais e da influência da moda. Eu, por um lado, gostaria de saber se a dose baixa de dessipramina funciona para uma população de adultos com transtorno de déficit de atenção; nunca funcionou para meus pacientes. Quero saber quando prescrevo placebo. A trazodona de baixa dose é uma coisa, mas e os neurolépticos? Talvez cada prática contenha um paciente ligeiramente retardado que não pode fazer sem quatro ou oito miligramas de Trialfon, um alcoólatra em recuperação que descompensa sem dez ou 25 de Mellaril, uma depressiva crônica que recaia a menos que um toque de Stellazine seja jogado na mistura. Aqui, os riscos a longo prazo são mais evidentes, embora a distinção entre placebo e medicamento ativo não seja mais fácil de fazer.

A medicina é a arte do particular; No entanto, muitos estudos são realizados, enfrentamos cada paciente com incerteza. Mas certamente não pede muita ajuda à comunidade de pesquisa para dedicar alguns recursos à população em nossos escritórios. Esse esforço pode começar de forma modesta, com o estabelecimento da American Psychiatric Association de uma rede de pesquisa médica. Ainda assim, é difícil ser otimista sobre a probabilidade de qualquer grande mudança na forma como os ensaios de drogas são conduzidos. Enquanto isso, é importante reconhecer que há uma sabedoria da sala de consultoria e suspender nosso desprezo pela intervenção ocasional que desencadeia padrões acadêmicos.

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