A razão pela qual temos tantos problemas nos cuidados de saúde é que, em quase todos os lugares em que nos encontramos, as pessoas enfrentam incentivos perversos – pacientes, médicos, empregadores, funcionários, etc. Quando respondem a esses incentivos, fazem coisas que aumentam os custos, qualidade inferior, e o acesso aos cuidados mais difícil do que teria sido o caso.
A raiz desses incentivos perversos é a má política pública.
Distorções pré-obamacares que afetam escolhas importantes
Seguro ou sem seguro? Porque estávamos gastando muito mais em cuidados gratuitos para os não segurados do que gastávamos em subsídios para seguros adquiridos individualmente, milhões de pessoas tinham um incentivo para não ter seguro.
Público ou privado? Como gastamos muito mais em programas públicos como Medicaid e CHIP do que gastamos em subsídios para seguros adquiridos individualmente, milhões de pessoas tiveram um incentivo para escolher o seguro público e não o seguro privado.
Individual ou Grupo? Como o seguro fornecido pelo empregador foi generosamente subsidiado através da legislação tributária, enquanto o seguro de compra individual recebia quase nenhum alívio de impostos, a grande maioria das pessoas com seguro privado não possuía cobertura portátil, fornecida pelo empregador.
Terceiro ou Self Insurance? Como o seguro fornecido pelo empregador foi subsidiado liberalmente através da lei tributária, enquanto a capacidade das pessoas de obter subsídios similares para contas de poupança de saúde (HSAs) foi bastante restrita, as pessoas tinham muito do primeiro e pouco demais. Isso, por sua vez, levou à dominação do pagador de terceiros em todo o mercado médico e à eliminação de preços reais determinados no mercado.
Escolhas no mercado para prevenção de riscos . Como as forças normais do mercado haviam sido tão completamente reprimidas, fora do mercado individual, o seguro de saúde real simplesmente não existia.
Distorções de Obamacare
Então, o que o Affordable Care Act fez sobre esses problemas? Isso piorou cada um deles
O que pode ser feito?
Na Parte I desta série, propus quatro mudanças simples para Obamacare:
Vamos ver como essas mudanças afetam as escolhas fundamentais que as pessoas têm que fazer.
Seguro ou sem seguro? Se as pessoas puderem usar o seu crédito fiscal para comprar no Medicaid, não há nenhum motivo financeiro para que alguém esteja sem seguro.
O que devemos fazer com créditos fiscais não reclamados? Há muito que defendi enviá-los para instituições de rede de segurança nas comunidades onde vivem os não segurados. (Veja aqui e aqui.) Dessa forma, o dinheiro seguiria as pessoas. Se todos em uma comunidade optassem por ser segurados, os créditos tributários ajudariam a pagar pelo seguro privado. Se todos optassem por não ter segurado, o dinheiro iria para uma instituição de segurança local como um backstop caso os pacientes não pudessem pagar suas contas médicas.
Agora acho que isso foi muito generoso. Os não segurados consumem apenas metade da quantidade de cuidados de saúde que o segurado. Além disso, eles pagam cerca de metade dos custos de seus próprios bolsos. Então, se as pessoas recusarem um crédito tributário de US $ 1, 25 centavos devem ser enviados para uma instituição local da rede de segurança.
Público ou privado? Se todos puderem usar seu crédito tributário para comprar no Medicaid e todos no Medicaid podem reivindicar o crédito e comprar seguro privado, os seguros públicos e privados competirão em condições equitativas.
Individual ou Grupo? Com um crédito tributário universal como o único subsídio do governo para o seguro privado, o seguro individual e o seguro de grupo competirão em condições equitativas. Seria ainda melhor se removêssemos restrições que impedissem os empregadores de comprar seguros de propriedade individual para seus funcionários.
Terceiro ou auto-seguro? Com um Roth HSA, as contribuições são feitas com dólares após impostos. Com um crédito de imposto de soma fixa, qualquer prêmio adicional (além do valor do crédito) será pago com dólares após impostos. Isso coloca o seguro de terceiros e o auto-seguro individual em condições equitativas. Uma vez que as retiradas da Roth HSA são isentas de impostos, os bens e serviços não relacionados à saúde irão negociar contra os cuidados de saúde em condições de igualdade. E uma vez que as contas Roth crescem sem impostos, o futuro consumo de saúde e não-saúde também será comercializado em condições equitativas.
Escolhas no mercado para prevenção de riscos . Assim como o programa Medicare Advantage, em uma bolsa bem-administrada, as seguradoras devem sempre receber prémios que sejam atuarialmente justos. Ou seja, o prémio da seguradora deve ser igual aos custos médicos esperados do sujeito. Os próprios inscritos pagarão um prêmio classificado pela comunidade. Se houver um custo adicional, ele deve ser pago pela seguradora anterior do afiliado. Em outras palavras, nenhum grupo de seguros (seja dentro ou fora da bolsa) deve poder despejar seus inscritos mais caros e mais doentes em um plano de câmbio. Isso garante que os planos de saúde tenham incentivos ideais para competir por todos os inscritos em potencial, independentemente do estado de saúde. Também incentiva os planos de saúde a serem prestadores de cuidados de alta qualidade e de baixo custo, por exemplo, para doenças cardíacas ou câncer.
Ao mesmo tempo, os indivíduos não devem ser autorizados a jogar o sistema. Por exemplo, ninguém deve ser autorizado a atualizar para um plano mais rico, pagando um prêmio avaliado pela comunidade, depois que ele desenvolve uma doença dispendiosa. Após uma inscrição única, as pessoas que desejam atualizar para um plano mais rico devem cobrar o custo atuarial total da atualização. Se eles degradarem, eles devem perceber as economias atuariais completas.
Da mesma forma, ninguém deve ser autorizado a permanecer sem seguro até que a doença chegue e, em seguida, comprar um seguro pelo mesmo prémio que todos os outros estão pagando. Como nos programas Medicare Parts B and D e no mercado Medigap, as pessoas devem ser penalizadas se não segurarem na primeira oportunidade. A penalidade ideal é a subscrição médica.
Em um mercado de seguros bem gerido, as pessoas pagarão o custo total e obterão os benefícios completos de cada mudança que façam. Isso os deixa com um incentivo econômico não distorcido para comprar seguros e escolher o seguro que melhor atenda às suas necessidades individuais e familiares.
Os resultados . Com estas quatro mudanças, teremos começado com um sistema de saúde em que os incentivos são perversos em todas as direções e o converteram em um em que os incentivos econômicos de todos são ideais.
[Colocado no blog da política de saúde de John Goodman ]
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Para a alternativa fundamental para Obamacare, veja o livro amplamente aclamado do Instituto Independente: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , de John C. Goodman.
