Na minha última publicação, delineei algumas complexidades de pagamento de terceiros para psiquiatria de escritório, e especialmente para psicoterapia. Como meu exemplo, usei o Medicare, o único pagador de terceiros que recebi. Alguns dos problemas incluem cobrança complexa (coleta de múltiplas partes), reembolso parcial, requisitos de documentação irrealistas, perda de confidencialidade do paciente e uma ênfase mal colocada na "avaliação e gerenciamento" de medicamentos em psicoterapia. Há também desafios específicos para a psicoterapia dinâmica, como obscurecer a transferência. Mas eu salvei o problema mais fundamental para esta publicação: o pagamento de terceiros pela psicoterapia faz sentido em geral?
Isso pode parecer uma pergunta intrigante, vindo de mim. Eu não só valoro profundamente o que a psicoterapia oferece, eu faço a minha vida com isso. Não seria necessário dizer que a psicoterapia deveria ser paga de alguma forma , não importa de onde o dinheiro venha? Minha experiência com seguradoras públicas e privadas de saúde me diz o contrário.
"Necessidade médica" é o pincel e, francamente, o problema. Quanto mais um encontro terapêutico se adequar a um modelo médico e é, sem dúvida, "necessário" nessa estrutura, mais facilmente é coberto pelo seguro de saúde. Psicoterapeutas de todas as listras na ponta dos pés estão desconfortavelmente em torno desta questão. O gerenciamento de medicamentos se adequa muito bem ao modelo médico, de modo que os psiquiatras que incorporam isso em suas sessões de psicoterapia gozam de um reembolso excessivo (ou os pacientes deles). Falando sobre qualquer outra coisa, não importa o quão central para a apresentação do paciente, também não se encaixa no modelo médico. No entanto, os psicoterapeutas que oferecem uma abordagem passo-a-passo, visando concretamente o alívio dos sintomas, imitam a avaliação e o tratamento médicos muito mais do que aqueles que empregam abordagens exploratórias abertas para combater a dinâmica familiar disfuncional, a auto-sabotagem crônica e muitas outras preocupações para o qual as pessoas procuram psicoterapia (e, mais tarde, reportam o benefício, veja Consumer Reports , novembro de 1995, Saúde mental: a terapia ajuda? pp. 734-739 e esta análise da pesquisa Consumer Reports de Martin Seligman). Note-se que a variável crucial para a cobertura não é o que ajuda mais, ou alivia a miséria mais agonizante. É o que parece mais "médico".
O uso de "necessidade médica" como critério para tratar a miséria humana que muitas vezes não é médico leva a muita inconsistência e até crueldade. Conforme mencionado na minha última publicação, as seguradoras exigem que eu codifique meu "procedimento" (ou seja, a sessão), dependendo do que falamos. Se passamos a hora de discutir medicamentos, mesmo que este foco possa ser facilmente entendido como um apelo simbólico e inconsciente do paciente para a tomada de cuidados ou alguma outra necessidade emocional, vale muito mais para a seguradora do que se passássemos a mesma hora explicitamente discutindo as experiências e reações do paciente aos cuidadores atuais. (Uma ironia adicional, a última discussão pode evitar o primeiro nas sessões futuras, um detalhe perdido nas seguradoras e a maioria dos outros). Uma vez que o seguro privado reembolsa parcialmente muitos dos meus pacientes que não são do Medicare com base em como suas sessões são codificadas, agitado, Paciente com suicídio cronicamente empregado e com problemas severos de personalidade, é reembolsado muito menos ao longo do tempo do que um paciente de alto funcionamento e estável com uma obsessão de medicação. Isso não faz sentido e é descaradamente injusto.
A verdade é que eu sou o mesmo especialista – e, sem rodeios, vale a pena a mesma quantia de dinheiro – não importa o que eu esteja discutindo com o paciente. Ou seja, desde que eu tenha a integridade para me concentrar nas questões centrais do paciente, para não fornecer ou cobrar serviços desnecessários, para não oferecer movimentos de mão em vez de explicação, não prescrever medicamentos sem medicação após a medicação, para não conversar casualmente e chamá-lo de psicoterapia, e assim por diante. Em outras palavras, eu preciso ser um bom médico em vez de um desprezível ou antiético. Preciso saber quando ser "médico" e quando não ser.
A psicoterapia dinâmica tradicional se encaixa especialmente no modelo médico. Não é focado principalmente no alívio de sintoma. O tratamento não é adaptado às categorias de diagnóstico. Não segue nenhuma seqüência passo a passo. Mesmo os profissionais especializados normalmente não podem estimar a duração do tratamento. Após muitas décadas de estudos publicados, a base de evidências para a eficácia do tratamento ainda desencadeia debates acalorados. Argumentar "necessidade médica" por esse tratamento é, na melhor das hipóteses, não natural, na pior das hipóteses, ou mesmo enganosa. (É ainda mais absurdo argumentar a necessidade médica de uma sessão específica em um tratamento contínuo, para mim, é como perguntar se a 10ª nota em um concerto para piano é "musicalmente necessária".) Aqueles de nós que reconhecem o valor da dinâmica trabalhe e tenha visto os pacientes mudarem de forma importante, as formas fundamentais são mantidas ocupadas tentando bater este pino quadrado em um buraco redondo. Mas a CBT também não evita esse problema: é mais como uma cavilha quadrada com cantos arredondados.
Diante da luta pela necessidade médica, é tentador saber se os psicoterapeutas devem se recusar a jogar este jogo. No entanto, optar por não ser fácil. Mesmo que eu escolhi não ser um provedor do Medicare – eu admiti meus sentimentos mistos sobre esta última vez – os pacientes de auto-pagamento com seguro privado ainda procuram o reembolso máximo por me ver. Eu mal posso culpá-los. Não vejo saída para participar, pelo menos indiretamente, neste padrão de necessidade médica mal aplicado.
É difícil o suficiente para garantir que todos os americanos tenham acesso a cuidados básicos de saúde. Garantir que todos tenham acesso a cuidados de saúde mental é um passo mais difícil, mesmo quando esse cuidado se acumula apenas para os doentes mentais graves e se encaixa muito bem no modelo médico. Será muito tempo antes que a América considere valer a pena oferecer psicoterapia ao chamado bem preocupado: aqueles que têm todas as suas faculdades, mas são miseráveis devido a conflitos internos, crenças autodestrutivas ou um passado traumático. Se esse dia chegar, será quando a necessidade médica é suplantada por um padrão mais apropriado, que julgue o sofrimento mental e seu tratamento por seus próprios méritos, e não tomando legitimidade pela medicina.
© 2013 Steven Reidbord MD. Todos os direitos reservados.
