Por que o DSM-5 diz respeito a psiquiatras europeus

Em setembro passado, em um post chamado " Sentimento Anti- DSM Rises na França", relatei os argumentos e preocupações de Stop DSM , um grupo com sede em Paris que compreende (entre outros) psiquiatras proeminentes e psicanalistas perturbados pelo poder da American Psychiatric Associação e seu foco "one-track" na psiquiatria biológica. Hoje, tenho o prazer de incluir os pensamentos de Patrick Landman, um psiquiatra e pesquisador associado da Universidade de Paris VII, que expressa suas próprias preocupações sobre os efeitos prováveis ​​do DSM-5, inclusive sobre taxas de diagnóstico e prescrição em toda a Europa. Em trechos de um ensaio mais longo, ele explica por que a OMS deve se distanciar do DSM-5, como o manual mudou a pioria de psiquiatria europeia e por que os praticantes de todo o mundo devem boicotar a edição. Uma lista impressionante de relatórios de mídia dos EUA no DSM-5 segue, indicando o quanto os europeus estão seguindo a publicação. CL

O DSM-5 será publicado em 20 de maio de 2013. Os europeus estão preocupados com a publicação de um sistema classificatório que não possui moeda legal, especialmente porque nem todos os diferentes sistemas de segurança social da Europa exigem um diagnóstico como condição prévia para o reembolso de os custos dos cuidados psiquiátricos?

Vou tentar explicar sucintamente por que os europeus devem estar, de fato, estar preocupados com o DSM e seus efeitos.

Primeiro, o DSM perdeu sua aposta: não há marcadores biológicos difíceis e rápidos que permitissem estabelecer um diagnóstico psiquiátrico.

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O DSM contribuiu para uma mudança no pensamento e nos paradigmas da psiquiatria global. Simplificando, a psiquiatria clínica clássica e as orientações teóricas de inspiração psicanalítica foram substituídas por uma psiquiatria que se vê como atorética, tão objetiva quanto possível, como baseada em consenso e, acima de tudo, como científica.

Vimos muitas esperanças de que a ciência finalmente desbloqueie a chave para as doenças mentais. Mas essa firme crença na psiquiatria científica do futuro, realizada pelos defensores do DSM , até agora se mostrou infundada: trinta anos após sua publicação, ainda não há explicação científica confirmada, genética ou biológica, para doenças mentais. Apesar das centenas de milhões de dólares que foram investidos neste ramo da pesquisa, ainda estamos aguardando a "salvação" que os marcadores biológicos deveriam trazer. À medida que a pesquisa progride, a tarefa está se tornando cada vez mais complexa, enquanto a elucidação científica da doença mental é adiada para o futuro.

Mesmo depois que os Estados Unidos declararam a década de 1990 "a década do cérebro", a psiquiatria biológica falhou tão completamente em seu esforço para dar à psiquiatria uma base científica sólida que, finalmente, devemos fazer perguntas sobre sua metodologia e fundamentos epistemológicos. Ao mesmo tempo, a indústria farmacêutica continuou a produzir novas drogas psicotrópicas a uma velocidade cada vez maior.

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Em segundo lugar, o boom da indústria farmacêutica corresponde ao progresso científico?

Se o diagnóstico psiquiátrico permanece completamente uma questão de prática clínica e a etiologia da doença mental não foi esclarecida, como devemos entender o boom surpreendente da indústria farmacêutica, que continuou a introduzir novas drogas psicotrópicas no mercado com grande regularidade, mesmo que Não foram encontrados marcadores biológicos confiáveis ​​para essas diferentes doenças?

Vemos uma confusão habilmente mantida entre a constante expansão da pesquisa e verdadeiras descobertas científicas, que são de fato mínimas. Esta abordagem, específica da pesquisa psicofarmacológica, nos permite classificar os comportamentos e emoções afetados por esses produtos, um a um, e testar pequenas diferenças entre os efeitos dos produtos. É absolutamente verdade que este método nos fornece informações úteis sobre neurotransmissores, mas seu objetivo e ambição é desenvolver ferramentas para escolher entre drogas psicotrópicas, encontrar outras, mais eficazes e, finalmente, desenhar uma espécie de atlas, uma exploração de todo comportamento humano – de todas as emoções humanas – que será o alvo, por sua vez, de futuros medicamentos.

Isso resulta em um interesse exclusivo em uma psiquiatria que lida com comportamentos observáveis, com apenas emoções diretas e conscientes. E isso é precisamente o que o DSM tem para oferecer, com duas conseqüências: uma, uma sinergia entre a pesquisa farmacológica e o desenvolvimento das categorias nosográficas do DSM . Dois, uma crescente patologização das emoções e do comportamento, em reação ao campo de ação em constante expansão de drogas psicotrópicas.

O que mudou com o DSM-III ?

Não há necessidade de falar sobre possíveis conflitos de interesses ou qualquer tipo de conspiração "Big Pharma"; Essa sinergia pode ser explicada simplesmente como um efeito de dominó. Com o DSM-III e seu foco em sintomas comportamentais, a psiquiatria entrou em uma nova era histórica da psiquiatria clínica induzida por farmaco, que segue o ritmo da "comercialização" de produtos que os medicamentos psicotrópicos representam para a indústria farmacêutica em expansão.

A nova medicação leva à criação de novos diagnósticos, ou a modificação dos existentes. Consequentemente, pouco importa se o DSM é clinicamente vinculativo para os psiquiatras europeus, porque em nosso mundo liberal e globalizado tanto o espírito do DSM quanto o modelo de psiquiatria clínico induzido por fármacos estão rapidamente se tornando universais. Portanto, para responder a pergunta inicial: enquanto o progresso científico é apenas modesto e não ultrapassa os limites dos ambientes laboratoriais, o crescimento do mercado é realmente muito forte.

Quais são as conseqüências da psiquiatria farmaco-induzida e da metodologia DSM ?

A psiquiatria entrou na nova era do DSM , mas nenhuma das muitas avaliações realizadas em seu nome nos EUA e na Europa mostrou uma melhoria significativa ou duradoura na saúde mental de seus cidadãos. Para citar apenas um dos muitos exemplos possíveis, entre 2000 e 2009, o consumo de antidepressivos nos países da OCDE aumentou em média 60%. Nenhum estudo mostrou um declínio na prevalência de depressão. Muito pelo contrário: a taxa de suicídio na Islândia, país que consome a maior quantidade de antidepressivos per capita, tem sido constante nos últimos dez anos.

Como a ponta da psiquiatria farmaco-induzida, o DSM levou a uma crescente medicalização das emoções, pelo que as distinções entre a normalidade, suas variações e suas patologias quase desapareceram.

O DSM também causou inflação em diagnósticos psiquiátricos que são clinicamente e cientificamente questionáveis ​​e que incluem categorias "catch-all" ou quimeras que são a fonte de epidemias artificiais, com o resultado de que as drogas psicotrópicas são cada vez mais prescritas para crianças, por sua vez levando a efeitos secundários como obesidade, doenças cardíacas, vícios ou overdose, acidentes de trânsito, perda de inibição, atos violentos, etc. – deixando de lado os numerosos efeitos psicológicos, familiares e sociais, como o estigma ou a exclusão causada por erro rotulando uma pessoa com diagnóstico psiquiátrico, no caso de falsos positivos.

Tão grave é o fato de que o "pensamento de uma via" do DSM levou a um menor interesse no contexto social e psicológico de todas as doenças mentais, em favor de seus aspectos biológicos e comportamentais. Isso também contribuiu para que novas gerações de psiquiatras e psicólogos sejam ensinados a desacreditar as práticas de reinserção psicoterapêutica e social, que, no entanto, são uma parte absolutamente essencial da prática diária da psiquiatria.

A metodologia do DSM , que se baseia em observação visual ou entrevistas padronizadas, utilizando uma lista de diferentes sintomas comportamentais (agrupados como "transtornos", com base em um consenso em vez de evidência científica) desempenhou um papel significativo na fragmentação do campo clínico, onde vemos um número crescente de especialistas ou centros especializados, muitas vezes à custa da aliança terapêutica e continuidade dos cuidados, embora estes últimos sejam fatores de prognóstico importantes em doenças de longo prazo.

A concepção do DSM do diagnóstico psiquiátrico como uma condição fixa e não evolutiva promoveu uma confusão entre a prevenção justificada e a previsão ao acaso que às vezes representam um perigo para as liberdades civis.

Finalmente, o foco do DSM em sistemas especializados foi uma fonte de inúmeras "diretrizes" que, supostamente, ajudam o diagnóstico, encorajam os médicos de clínica geral já sobrecarregados (em média, 70% de todos os tranqüilizantes e antidepressivos na Europa são prescritos por GPs) para reagir a queixas existenciais com medicação.

Isso não tem benefício óbvio para pacientes que são ligeiros ou moderadamente deprimidos e que podem receber outras formas de resposta terapêutica. Alguns estudos médico-econômicos questionaram a prescrição dos medicamentos psicotrópicos mais comumente usados ​​por causa da grande diferença, em primeiro lugar, entre sua eficácia teórica, ou seja, o grau em que se espera que o paciente se beneficie de uma determinada intervenção médica e seus efetividade real – ou seja, o benefício obtido por esta intervenção em condições cotidianas. Em segundo lugar, há a diferença ainda maior entre a eficácia teórica e a eficiência de uma droga, ou seja, o benefício médico resultante em relação aos custos da intervenção, expressos em termos dos meios humanos ou materiais necessários e, acima de tudo, em termos de riscos.

O DSM na Era da Medico-Economia

Inicialmente criado como uma ferramenta estatística, o DSM foi posteriormente adotado pelas autoridades de saúde dos EUA e impostas a todas as partes interessadas no sistema de saúde americano, de modo que hoje o ICD-10 ainda não tem força legal nos Estados Unidos. Dado o significado dos EUA na economia ocidental, no contexto em que a economia médica – ou seja, a racionalização econômica dos custos da saúde – ganha cada vez mais terreno, a adoção do DSM também influenciou indiretamente a elaboração da CID-10 , que agora está muito mais próximo do DSM . Este não foi o caso da ICD-9 . Em outras palavras, a OMS se alinhou com o DSM.

Toda a doutrina da economia médica, de fato, depende de uma classificação de diagnósticos para avaliar a relação custo-efetividade, a relação custo-utilidade ou a relação custo-benefício de um determinado método terapêutico. Além disso, esta classificação deve ser confiável o suficiente para passar o limiar de "confiabilidade entre avaliador", para servir como uma ferramenta de comparação para diferentes tratamentos ou para avaliar os custos econômicos de uma inovação terapêutica.

As versões -III e -IV do DSM provaram ser ferramentas econômico-econômicas bem-sucedidas, mas o DSM-IV TR e, ainda mais, o próximo DSM-5 , são cada vez mais vistos como levando a custos sociais exorbitantes. Ao reduzir o limiar de diagnóstico, eles encorajam o excesso de diagnóstico e, ao criar novas categorias de diagnóstico, promovem a supermedicalização, prejudicando não apenas a saúde pública, mas também as finanças públicas, o que poderia ser melhor usado.

Recentemente, e por estas razões, o DSM passou por um exame minucioso, inclusive do campo da própria economia médica, onde anteriormente era mais, muitas vezes considerado como apropriado. Em simultâneo, tem vindo a perder o favor no campo da pesquisa, quando, por exemplo, Steven Hyman, ex-diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), a agência governamental dos EUA financiando pesquisa na área de neurociência, argumentou que o DSM é prejudicial para pesquisa. Ele pediu mais fundos para estudos realizados fora do seu sistema classificatório.

Nos últimos dois anos, também vimos uma crescente onda de críticas contra o DSM dentro do sistema de saúde dos EUA, incluindo protestos como a "carta aberta" da American Psychological Association, assinada por mais de doze mil pessoas; a crítica e posterior petição da British Psychological Society; demissões de especialistas envolvidos na redação do DSM-5 , como os dois membros do Grupo de Trabalho de Distúrbios da Personalidade, mas também protestos de vários atores da sociedade civil, por exemplo, usuários de saúde, sobreviventes de psiquiatria, organizações membros da Mental Health Europe , a campanha STOP DSM , que se baseia na Europa continental e América do Sul, e assim por diante. Essas iniciativas levaram à criação de dois comitês colaboradores: "O Comitê para boicotar o DSM-5 " e "O Comitê Internacional de Resposta do DSM-5 ".

Em toda a Europa e sempre que possível, devemos continuar a desenvolver sistemas alternativos de classificação, transcodificando-os para o ICD-10 para preservar a homogeneidade necessária para o intercâmbio internacional, como é o caso na França com a Classificação Francesa de Transtornos Mentais da Criança e do Adolescente (CFTMEA ).

Estes sistemas de classificação alternativa devem ser estabelecidos em colaboração com usuários de psiquiatria para evitar a estigmatização de rótulos e o local e o conhecimento desses usuários devem ser plenamente reconhecidos.

Finalmente, os clínicos europeus que contribuam para a elaboração do futuro CID-11 devem levar em conta as críticas do DSM-5 para não reproduzir seus erros e devem distanciar-se da metodologia do DSM-5 , uma vez que é tão falho . No entanto, um boicote não é um fim em si: precisamos de uma abordagem construtiva e não podemos simplesmente protestar contra o DSM-5 ou defender um retorno ao tempo antes do DSM-III , ou mesmo rejeitar categoricamente as melhorias trazidas pela psiquiatria biológica e medicação psicotrópica em motivos ideológicos.

Portanto, como um segundo passo, que deve ser dedicado à reflexão e à discussão, é essencial que toda a ação política e de grupo, como o boicote (este é o objetivo ambicioso estabelecido pelos dois comitês de boicote), permite um diálogo entre as diferentes correntes da psiquiatria europeia, libertada do jugo do DSM e sua metodologia. Essas correntes podem se orgulhar de contar entre si psiquiatria crítica, pós-psiquiatria, psicoterapia institucional, organo-dinamismo, psiquiatria fenomenológica, psiquiatria do setor, psiquiatria além do diagnóstico, psiquiatria da pessoa, bem como uma grande variedade de métodos terapêuticos que vão além a prescrição de medicamentos psicotrópicos e terapias comportamentais. Estes incluem o diálogo aberto, a terapia sistêmica, o psicodrama, a abordagem institucional, a psicanálise, a psicoterapia interpessoal, a terapia narrativa e mais, no espírito de abertura à ciência, no respeito pelos usuários, pela subjetividade humana e pelos direitos humanos e em colaboração com nossos colegas não-europeus que compartilham as mesmas crenças e preocupações.

Não vou comprar o DSM-5 . Não vou usar isso. Não vou ensinar isso.

Patrick Landman, Université de Paris VII

Referências:

* DSM-5 em Distress: o blog da Psychology Today do Dr. Allen Frances, presidente da força – tarefa do DSM-IV

* Relógio de Revisão DX: o site de vigilância excepcional de Suzy Chapman para problemas em torno do DSM-5, ICD-11 e do ICD.

* Declaração de Preocupação Solicita o Boicote do DSM-V (GoodTherapy.org, 1 de março de 2013)

* "Doentio da sociedade": um novo distúrbio psiquiátrico pode rotular as pessoas que se preocupam com sua saúde física como doentes mentais ( National Post , 18 de fevereiro de 2013)

* Por que o DSM-5 custará US $ 199 a cópia? ( Huffington Post , 24 de janeiro de 2013)

* Grief Over New Depression Diagnosis ( New York Times , 24 de janeiro de 2013)

* O sofrimento e a ansiedade não são doenças mentais ( BBC UK, 17 de janeiro de 2013)

* Notícia ruim: DSM-5 recusa-se a corrigir transtorno de sintomas sintomáticos ( psicologia hoje , 16 de janeiro de 2013)

* Firestorm Over New Psychiatry Bible ( Discovery Magazine , 17 de dezembro de 2012)

* Quando os Limiares de Diagnóstico são Abaixados, ser "Normal" torna-se Inacessível ( Medical Express , 13 de janeiro de 2013)

* Quantos bilhões por ano o DSM-5 custará? ( Bloomberg News , 20 de dezembro, 20

* Os novos diagnósticos de mudança de "Bíblia psiquiátrica"? ( Rádio Pública de Minnesota , 18 de dezembro de 2012)

* O DSM-5 : anacrônico antes de seu tempo – Boicote o DSM-5 ( Mad in America , 10 de dezembro,

* The New Temper Tantrum Disorder ( Slate , 7 de dezembro de 2012)

* Por que as pessoas estão tão interessadas no DSM-5 ? ( Scientific American , 6 de dezembro de 2012)

* DSM-5 É Guia Não Bíblia – ignore suas dez piores mudanças ( Psicologia Toda y, 2 de dezembro de 2012)

* Estudo definitivo rejeita o diagnóstico de "risco de psicose" e não encontra nenhum benefício de tratamento ( Huffington Post, 16 de abril de 2012)

* Se o jogo, os jogos e o sexo são viciantes, o que é dependência? ( Huffington Post , 16 de abril de 2012)

* DSM-5 criticado por Conflitos de Interesse Financeiros ( ABC News , 13 de março de 2012)

* Uma comparação das Associações Financeiras de Membros do Painel DSM-IV e DSM-5 com a Indústria: Um Problema Pérsico Persiste ( PLoS Medicine , 13 de março de 2012)

* O sofrimento é uma forma de depressão? ( Atlântico , 3 de março de 2012)

* Os psicólogos temem que o manual dos EUA alargue o diagnóstico de doença mental ( Guardian , Reino Unido, 9 de fevereiro de 2012)

* Mudanças propostas na definição do autismo podem significar novos diagnósticos para pessoas com asperger's ( CBS News , 20 de janeiro de 2012)

* Revisão do manual psiquiátrico sob fogo ( San Francisco Chronicle , 26 de novembro de 2011).

* Elisabeth Roudinesco, "Jouir de la vie n'est pas une pathologie" ( Les quotidiennes, 8 de março de 2010).