Um olhar autoritário sobre o TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) está entre os transtornos mais controversos. É realmente uma desordem ou uma função da resposta inadequada das escolas às necessidades das crianças activas? É o aumento na prescrição de medicamentos estimulantes para TDAH principalmente porque é útil ou porque as empresas farmacêuticas estão empurrando-o?

Para nos ajudar a entender o melhor pensamento atual, na entrevista de hoje The Eminents , falei com Stephen Hinshaw. É Professor de Psicologia na Universidade da Califórnia, Berkeley, Vice-Presidente de Psicologia, Departamento de Psiquiatria da Universidade da Califórnia, São Francisco e co-autor com Richard Scheffler da Explosão do TDAH: Mitos, Medicação, Dinheiro e Empurrão de Hoje para o desempenho.

Marty Nemko: o TDAH é real?

Stephen Hinshaw: É real, existente em todas as nações com educação obrigatória.

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MN: Isso poderia refletir isso, em todo o mundo, a escola é chata e as crianças ativas não podem suportar isso?

SH: O cérebro humano não evoluiu para aprender códigos alfabéticos e habilidades de leitura. A alfabetização foi inventada há apenas alguns milhares de anos e tornou-se obrigatória apenas nos últimos 150 anos. Nesse ponto, aqueles jovens com o tempo mais difícil de se sentar e concentrar e restringir seus impulsos foram os que provavelmente receberão o diagnóstico atual de disfunção cerebral mínima ou hipercinesia, o que hoje se chama TDAH.

MN: Qualquer outra evidência de que o TDAH é real?

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SH: A propensão a ser desenfreada, impulsiva e pouco auto-reguladora é quase totalmente genética.

MN: Qual a evidência de que seja genético?

SH: Um grande número de estudos de gêmeos e de adoção revelam que as semelhanças nessas características são compartilhadas muito mais por gêmeos idênticos aos gêmeos fraternos e muito mais biológicos do que parentes adotivos. A herdabilidade do TDAH é maior do que a esquizofrenia e igual à do autismo e transtorno bipolar, no topo da lista em toda a psiquiatria. Mais uma vez, porém, o ADHD se torna aparente quando o aprendizado é rotineiro, outros controlam as contingências, e as coisas ficam difíceis. Em outras palavras, o ensino obrigatório revela o TDAH nas crianças mais vulneráveis ​​biologicamente. O TDAH é criado pela combinação do risco genético e o impulso moderno para o desempenho acadêmico.

MN: alguns se perguntam se as toxinas ambientais são causais. Qual é a evidência sobre isso?

SH: É claro que, quando o feto em desenvolvimento está ingerindo álcool ou nicotina, ou quando o bebê nasce com baixo peso ao nascer, há maior risco para TDAH. Além disso, pesquisas recentes mostram que a exposição precoce a pesticidas ou produtos químicos industriais pode ser um fator de risco para distúrbios do TDAH e do espectro autista. Curiosamente, os problemas iniciais de ligação / ligação entre pais e bebês não aparecem ligados a ADHD mais tarde, mas estão associados a agressões posteriores.

MN: outros pensam que o TDAH é pelo menos parcialmente causado por uma dieta pobre, por exemplo, muito açúcar ou cores artificiais. Qual é a evidência sobre isso?

SH: Sugar não é o culpado, embora pareça que as crianças com TDAH se tornam hiperativas com o carregamento de açúcar. As afirmações anteriores de que os aditivos e corantes foram a principal causa do TDAH foram exageradas, mas podem adicionar sintomas a uma criança já em risco.

MN: Você acredita que o TDAH está sobrediagnosticado?

SH: A taxa de diagnóstico de TDAH nos EUA é 1,5 a 2 vezes maior que em países comparáveis ​​- e ainda está aumentando. Alguns afirmam que é bom – finalmente estamos reconhecendo uma condição real e séria. Mas agora, uma em cada nove crianças entre 4 e 17 anos recebeu um diagnóstico de TDAH … e um em cada cinco meninos com mais de 9 anos. Isso é muito alto.

MN: O que faz você dizer que é muito alto?

SH: Em parte porque fatores que não têm nada a ver com a doença estão afetando se as crianças são diagnosticadas. Vimos um grande aumento nos diagnósticos de TDAH quando a lei federal de educação especial e o Medicaid começaram a reembolsar as avaliações e tratamentos do TDAH nos anos 90. E houve um salto nos diagnósticos entre crianças pobres quando os federais começaram a julgar os distritos escolares com base em sua pontuação padrão de teste padronizado. Talvez isso fosse apenas porque os distritos queriam ajudar crianças pobres, mas alguns afirmam que era conseguir que essas crianças, desproporcionalmente baixas, fossem excluídas da média da classificação do distrito – costumavam ser excluídos os filhos especiais ao calcular a pontuação média de um distrito.

MN: os meninos são diagnosticados com TDAH às três a oito vezes a taxa de meninas. Por quê?

SH: Bem, oito vezes é uma proporção muito alta – talvez traindo a crença imprecisa de alguns clínicos de que as meninas não recebem TDAH. Mas 3: 1 é preciso: os meninos são mais propensos do que as raparigas a ter quase todos os distúrbios do desenvolvimento neurológico aparente, incluindo autismo, agressão, Tourette e séria agressão.

MN: você lamenta que muitos diagnósticos de TDAH sejam feitos apenas em um exame de escritório de 10 a 12 minutos. O que mais deve ser feito?

SH: Primeiro, pediatras e clínicos precisam de treinamento mais especializado em ADHD. Em segundo lugar, grupos profissionais como a Academia Americana de Pediatria publicaram excelentes diretrizes sobre como diagnosticar o TDAH com cuidado, mas não há cumprimento – e pior, não há reembolso pelo tempo e cuidados necessários.

MN: se 100 crianças, com base em apenas esse exame de 10 a 12 minutos, foram diagnosticadas sim ou não, e então foram cuidadosamente avaliadas como você recomendou, você tem alguma idéia de qual porcentagem do sim se tornaria nos e vice-versa?

SH: É um experimento de pensamento, mas acho que 30-40 de 100 diagnosticados com TDAH seriam falsos positivos, ou seja, diagnosticados com TDAH quando o problema real pode ser o maltrato, uma desordem diferente ou mesmo a variação normal de comportamento . Outros 10-20 fora dos 100 seriam falsos negativos, ou seja, marcados como normais porque eram dóceis na sala de exames clínicos, mas na verdade eram mal auto-regulados na escola ou no trabalho, se apenas o clínico obtivesse a informação certa.

MN: a medicação é prescrita para 70% das pessoas diagnosticadas. O que você acha daquilo?

SH: medicamentos para TDAH – geralmente estimulantes – produzem uma das melhores taxas de resposta em toda a psiquiatria. Se eles são usados ​​somente após um diagnóstico completo, se for tomado cuidado para estabelecer a dose certa, e se o monitoramento contínuo for cuidadoso, os medicamentos ADHD podem ajudar a aumentar o autocontrole, reduzir a impulsividade e melhorar o desempenho acadêmico. A evidência, em centenas de estudos, é convincente. Mas lembre-se: os medicamentos não ensinam habilidades. A evidência é clara que, mesmo quando os tratamentos de ajuda, comportamental, acadêmico e de habilidades sociais também são necessários.

MN: Qual é a taxa de resposta para o tratamento da medicação?

SH: Cerca de 80 por cento dos indivíduos com diagnóstico preciso mostram uma resposta positiva, variando de leve a noite e dia. Mas, novamente, para promover uma competência real e não apenas o controle do comportamento, os pais, os professores e a criança precisam de um envolvimento ativo em tratamentos comportamentais.

MN: O que normalmente é coberto pelo treinamento dos pais?

SH: um foco principal é o aperto das rotinas familiares e da disciplina e envolvimento dos professores dos miúdos. Os pais não causaram TDAH por paises ineficazes, mas podem exacerbá-lo gritando e estabelecendo limites ruins. Portanto, a gestão dos paises concentra-se em gerar uma abordagem calma para limitar a configuração e no uso ativo de elogios e recompensas. Além disso, tentamos que pais e professores concordem com os comportamentos e habilidades do alvo e modifiquem a configuração da sala de aula para promover uma melhor aprendizagem. Em última análise, o objetivo é promover o autocontrole.

MN: O que normalmente é coberto pelo trabalho direto com a criança?

SH: Infelizmente, as crianças com TDAH não respondem bem à terapia 1: 1, embora os adultos façam bem com o coaching cognitivo-comportamental. O que eles precisam é trabalhar na obtenção de habilidades sociais, muitas vezes através de tratamentos de grupo estruturados.

MN: A eficácia depende de fatores dentro da criança individual, por exemplo, QQ alto versus QI médio?

SH: Sabemos que os tratamentos baseados em evidências para o TDAH, tanto medicamentos como a criação de habilidades comportamentais, podem e funcionam para todas as crianças com a condição, mas o menor QI, mais desarmonia familiar e a presença de distúrbios adicionais tornam o trabalho mais difícil.

MN: você escreve que adolescentes e adultos são o segmento de pessoas com diagnóstico de TDAH que cresce mais rápido. O tratamento ou o conselho são diferentes para as crianças?

SH: Adolescentes com TDAH invariavelmente odeiam tomar medicação, o que os faz sentir diferentes e estigmatizados. O trabalho comportamental com as famílias precisa enfatizar os contratos – parentes e adolescentes para dar e receber. As habilidades organizacionais também são super importantes para os adolescentes: pense em negociar o ensino médio e o ensino médio se você não for bem organizado. As habilidades de trabalho e habilidades de relacionamento para adultos também são incrivelmente importantes.

MN: Qual é a evidência sobre os efeitos colaterais do uso prolongado de medicamentos estimulantes do TDAH como o Ritalin? Por exemplo, o uso prolongado de estimulantes coloca o estresse no coração, o que aumenta as chances de problemas cardíacos prematuros?

SH: Isso tem sido controverso e agora é bem estudado. Os estimulantes, se bem monitorados por um profissional médico, aumentam ligeiramente o pulso e a BP, mas isso não parece ser um risco significativo a longo prazo para a saúde. Outros se perguntam se medicar crianças com problemas de controle de impulso podem realmente aumentar sua probabilidade de abusar do fármaco mais tarde, mas não há provas que seja o caso – de novo, se os medicamentos forem cuidadosamente prescritos e monitorados.

MN: as empresas farmacêuticas colocaram cada vez mais anúncios de medicamentos para ADHD. O que você acha daquilo?

SH: Apenas duas nações na terra – os EUA e a Nova Zelândia – permitem anúncios diretos para o consumidor. Por um lado, talvez promovam discussões ativas e reduzam o estigma. Por outro lado, muitos dos anúncios são enganosos e podem promover a promoção de doenças ou compras médicas até que os medicamentos sejam prescritos.

MN: alguns dados mostram que o biofeedback é útil. Qual é a sua opinião sobre isso?

SH: É promissor, e os estudos estão melhorando, mas (a) é caro, (b) não está claro se funciona melhor do que o biofeedback "falso" (ou seja, pode ser um efeito placebo) e (c) se Isso funciona, seus efeitos se espalharão para a sala de aula, sessões de casa, campo de futebol ou local de trabalho? Tratamentos de TDAH são notáveis ​​por trabalhar apenas durante a sessão.

MN: Qual é o foco principal hoje da pesquisa clínica sobre TDAH?

SH: Há um esforço sério para desenvolver uma abordagem holística, integrada e matizada: o TDAH não é tudo ou nenhum. É um continuum. Não é tudo biologia nem todo o ambiente. Normalmente, as Meds são apenas necessárias. Os pais de crianças com TDAH provavelmente terão os próprios sintomas, então eles podem precisar de tratamento também.

MN: Existe outro foco de pesquisa importante?

SH: Há esforços para converter os programas baseados em recompensas utilizados para crianças em abordagens de autogestão para adolescentes e adultos.

MN: Algumas pessoas fazem luz do TDAH como apenas um grupo de meninos ativos. Mas você afirma que o TDAH impõe grandes custos sociais. O que eles são?

SH: crianças com experiência de TDAH não apenas falha acadêmica e rejeição de pares, mas também altas taxas de lesão acidental (impulsividade tem sérias conseqüências) e posterior uso de substâncias … e, para meninas, auto-lesões. Os adultos têm um tempo muito difícil no trabalho. Os custos econômicos são um incrível $ 100-200 bilhões por ano causados ​​por deficiências ligadas ao TDAH.  

MN: Há algo mais que você gostaria que os leitores do PsychologyToday.com conhecessem o TDAH?

SH: O TDAH é um problema sério, mas se as habilidades são ensinadas e a vergonha e o estigma são reduzidos, alguns traços do TDAH podem prever criatividade, energia e pensamento fora da caixa. Muitos níveis de sociedade precisam trabalhar juntos para entender e tratar o TDAH.

A biografia de Marty Nemko está na Wikipédia.