Rumo a um 'Conhecimento de Causas … e Todas as Coisas Possíveis'
"Todas as coisas estão ocultas, obscuras e discutíveis, se a causa do fenômeno for desconhecida, mas tudo é claro se isso for conhecido". Disse então Louis Pasteur em The The Germ Theory of Disease e sua aplicação à Medicina e Cirurgia.
Embora as discussões de causalidade remontem aos filósofos antigos, era o médico alemão Jakob Henle, do meio do século XIX, e mais tarde seu estudante, Robert Koch, que desenvolveu postulados para avaliar o nexo de causalidade em doenças infecciosas agudas como tuberculose, antraz e tétano. Nestes casos, o agente ofensor estava presente em todos os casos, causou uma doença específica e poderia ser isolado para causar re-infecção com reexposição. (Evans, The Yale Journal of Biology and Medicine, 1976). Ao longo dos anos, os médicos começaram a apreciar as limitações aos postulados de Henle-Koch, especialmente quando se trata de complexidades de vírus ou de síndromes crônicas, como a obesidade.
O que é uma causa? "Em uma perspectiva pragmática", diz o epidemiologista Mervyn Susser ( American Journal of Epidemiology , 1991), "uma causa é algo que faz a diferença". Mais especificamente, em seu livro de epidemiologia, Rothman et al (2008, 3a edição) definem como um evento, condição ou característica que precede o início de uma doença e é necessário para sua ocorrência. Em geral, porém, tipicamente epidemiologistas contornaram a noção do que constitui uma causa, diz Susser. Em vez disso, eles se concentram em determinantes, exposições e fatores de risco "sem enfrentar as questões traiçoeiras da definição de uma causa". Por exemplo, as doenças podem ter fatores predisponentes (por exemplo, idade, estado civil, ambiente de trabalho); fatores facilitadores que facilitam seu desenvolvimento (por exemplo, clima, nutrição, disponibilidade de assistência médica); fatores precipitantes (por exemplo, exposição a uma doença específica); e fatores de reforço (por exemplo, exposição repetida a um agente infeccioso). (Porta, A Dictionary of Epidemiology , 5a edição, 2008)
Alternativamente, os epidemiologistas categorizam as causas em "necessário" e / ou "suficiente", "único" ou "múltiplo", "direto" ou "indireto". Além disso, Mehta e Allison ( Frontiers in Nutrition, 2014), em sua discussão sobre o desafios especificamente implícitos na metodologia e medição nutricional, observa, "Evidências de causalidade existem em um continuum".
- Como Feng Shui Seu Espaço de Trabalho
- A epidemia silenciosa: bullying no local de trabalho
- Formas de atenção consciente
- Minha preocupação e meu mau humor
- Pais e especialistas
Rothman e outros especulam que os critérios causais "tornaram-se populares, possivelmente porque eles parecem fornecer um mapa rodoviário através de um território complicado". A causação , porém, deve ser diferenciada de associação ou relacionamento (ou seja, a probabilidade de ocorrência de um evento varia com a ocorrência de outro evento) e correlação (ou seja, o grau em que as variáveis mudam em conjunto). A associação, o relacionamento e a correlação, no entanto, às vezes são usados indistintamente na epidemiologia. (Porta, 2008) Importante, a correlação não implica causalidade.
Um pesquisador, considerado por alguns como o maior estatístico médico do século XX, apesar de não ter treinado nem como médico nem como estatístico (Doll, Statistics in Medicine, 1993), estava disposto a abordar a causalidade médica de forma sistemática. O crioulo britânico Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) iniciou sua carreira epidemiológica com foco na medicina ocupacional e observou associações convincentes entre toxinas ambientais no local de trabalho e desenvolvimento subseqüente de doenças. Ele investigou impressoras, motoristas de ônibus e trabalhadores expostos a algodão, arsênico ou níquel. (Schilling, Statistics in Medicine , 1982) Nas décadas de 1940 e 1950, com seu colega Richard Doll, Hill foi um dos primeiros a relatar um forte vínculo entre a exposição ao tabagismo e câncer de pulmão. O trabalho de Hill com Doll, no entanto, trouxe críticas agudas do famoso estatístico Ronald A. Fisher, conhecido por suas experimentos agrícolas originais envolvendo aleatorização, que questionaram esse vínculo causal entre cigarro e câncer. No que parece particularmente ridículo pelo pensamento atual, Fisher, por exemplo, sugeriu que talvez fosse câncer de pulmão causar tabagismo (ou seja, a doença causa irritação mucosa que é aliviada pelo tabagismo) e não o inverso. (Doll, Perspectives in Biology and Medicine , 2002)
Alegadamente, foi em resposta à crítica de Fisher (Robbins, Southwest Journal of Pulmonary and Critical Care , 2012) que Hill escreveu o que se tornou seu artigo mais famoso e agora clássico, The Environment and Disease: Association ou Causation? ( Actas da Royal Society of Medicine , 1965.) Este ano marca o quinquagésimo aniversário da publicação desse artigo.
- Isso ea vida real?
- Ouvir não reativo
- Encontrando o trabalho certo
- Por que ainda amamos? Por favor, mate-me?
- Comer consciente? Diga Olá para a Dieta "Anti-Diet"
Como Hill abordou a questão da causalidade? Ele escreveu: "Eu não tenho nenhum desejo, nem a habilidade, para embarcar em uma discussão filosófica sobre o significado de" causalidade ". Em vez disso, Hill apresentou nove" pontos de vista "(nunca usando a palavra" critério ") que explorou" Em que circunstâncias podemos passar dessa associação observada a um veredicto de causalidade? "Reconhecendo que a causa de uma doença pode ser imediata ou direta ou remota e indireta, a Hill delineou essas considerações:
– Força : "primeiro na minha lista"; tamanho do risco; exemplo: a taxa de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes de cigarro é de nove a dez vezes a taxa em não fumantes, e a taxa em fumantes pesados é 20 a 30 vezes maior.
– Consistência : a associação tem sido repetidamente observada em diferentes pessoas, lugares, circunstâncias e tempo (especialmente quando os resultados são alcançados de forma prospectiva e retrospectiva) e, portanto, menos provável que seja devido ao acaso?
– Especificidade : limitada a trabalhadores específicos e a determinados locais e tipos de doenças, mas as doenças podem ter mais de uma causa
– Temporalidade : um dos pontos de vista mais importantes e particularmente relevante quando as doenças tomam tempo para se desenvolver: a doença segue a exposição? Exemplo: uma determinada dieta leva a uma doença ou o estágio inicial da doença leva a hábitos alimentares peculiares?
– Gradiente biológico : existe uma curva dose-resposta? Exemplo: mais cigarros fumados, câncer mais provável
– Plausibilidade : biologicamente deve ser consistente com o conhecimento atual (positivamente redigido), mas muitas vezes depende do conhecimento do dia.
– Coerência: não deve conflitar seriamente (redigido negativamente) com fatos geralmente conhecidos da história natural e biologia da doença. Exemplo: A condição é consistente com achados histopatológicos, etc.?
– Experiência : as condições podem ser variadas experimentalmente, especialmente quando a evidência é obtida através do padrão-ouro de ensaios clínicos randomizados?
– Analogia : Por exemplo, se uma doença (por exemplo, rubéola) ou uma droga (por exemplo, talidomida) pode causar defeitos congênitos, é possível que outra possa fazê-lo também.
Hill apreciou que nenhum dos seus nove "pontos de vista" trouxe provas indiscutíveis para ou contra causa e efeito, ou seja, nem necessário nem suficiente para estabelecer causalidade. Para Hill, a "questão fundamental" era sempre: "Existe alguma outra maneira de explicar o conjunto de fatos?"
Ao longo dos anos, alguns criticaram Hill e outros, como Susser, elaboraram seu trabalho, subdividindo a "coerência" em categorias teóricas, factuais, biológicas e estatísticas. No entanto, os pontos de vista de Hill ainda são usados hoje quando os pesquisadores consideram a causalidade. Exemplos recentes incluem um artigo de McCaddon e Miller ( Nutrition Reviews , 2015) sobre a associação entre níveis aumentados de homocisteína e declínio cognitivo e revisão abrangente de Frank Hu sobre a conexão entre as bebidas açucaradas e as doenças relacionadas à obesidade. ( Obesity Reviews , 2013)
Em seu livro Illness as Metaphor (1977), Susan Sontag escreve: "A noção de que uma doença pode ser explicada apenas por uma variedade de causas é precisamente característica de pensar sobre doenças cuja causação não é compreendida". Com a obesidade, por exemplo, nós não estão lidando com nenhuma causa nem mesmo com uma desordem. Diz Hebert, Allison e seus colegas ( Mayo Clinic Proceedings , 2013), "A obesidade não é uma condição patológica única, mas sim um sinal de anormalidades patológicas primárias subjacentes … caracterizando a obesidade como uma condição distinta, sugerindo uma etiologia única, direta e invariativa tem tendenciosa todas as fases do discurso relacionado à obesidade ". Nessa linha, pesquisadores e clínicos podem precisar diferenciar a causa e a causa. (Doll, 2002) Para a abordagem mais abrangente e sistemática da pesquisa sobre obesidade, com ênfase na importância de realizar ensaios controlados randomizados para coletar evidências, veja o artigo de 2015, nas Resenhas Críticas em Ciência e Nutrição de Alimentos por Casazza e ela colegas.
Quanta evidência, porém, é suficiente? Há anos atrás, o pesquisador Douglas Weed ( International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health , 2004) levantou a pergunta provocativa: "Qual é a menor evidência … sobre a causação – necessária para recomendar uma ação de saúde pública?" Às vezes, pesquisadores, diz Weed, empregar o que é chamado de "Princípio de Precaução" – são recomendadas medidas preventivas mesmo quando a causalidade não está estabelecida cientificamente. Esta abordagem é, contudo, preocupante, especialmente para a obesidade e o excesso de peso, e faz com que pesquisadores como Casazza et al (2015) preocupados com a preocupação de que presunções e mitos sejam tratados como verdades científicas.
Infelizmente, os epidemiologistas ainda não concordaram em critérios para estabelecer o nexo de causalidade (Rothman et al, 2008). É realmente desanimador, então, recordar Francis Bacon (1627, New Atlantis ) e apreciar a distância de suas palavras: "O fim de nossa fundação é o conhecimento das causas … e o alargamento dos limites do Império humano, ao efeito de todas as coisas possíveis. "
.jpg "Domínio público, WikimediaCommons.org")
- Por que as lojas de café aumentam a criatividade
- Você é psicologicamente verde?
- Querido, você suspeita de mim?
- Uma nova teoria dos sonhos de Hobson e Friston
- Às vezes, precipitação trágica de ficar casado demais
- Club ADD
- Abordagens nutricionais para vencer a osteoporose
- Fechar a lacuna entre valores e ações
- Steve Jobs e a cultura da criatividade
- O mistério dos terrores da noite
