Um de nós (ER) recentemente teve o prazer de participar de dois eventos com Susannah Cahalan, autora do intrigante livro Brain on Fire: My Month of Madness . Susannah é uma jornalista, e seu livro, um best-seller do New York Times, descreve sua batalha com uma doença recentemente descrita que possui manifestações psiquiátricas e neurológicas. Os sintomas podem incluir alucinações (ouvir e ver coisas que não são reais), delírios (falsas crenças falsas inconsistentes com a própria cultura) e fenômenos dissociativos, como o sentimento de estar fora do corpo de alguém olhando para si mesmo. Ao longo do tempo, Susannah desenvolveu dificuldades de linguagem marcadas e uma variedade de anormalidades de movimento, incluindo uma síndrome conhecida como catatonia (envolvendo mutismo, olhar fixo e posturas rígidas). No início de sua desordem, ela também teve convulsões, dormência e outros sintomas neurológicos.
Ao longo de sua doença, Susannah foi hospitalizada e avaliada por vários médicos. Eventualmente, um médico notável descobriu que Susannah tinha uma desordem descrita recentemente como "encefalite anti-receptor de NMDA", uma doença auto-imune. (Uma doença auto-imune resulta do corpo produzindo anticorpos que atacam substâncias normalmente encontradas no corpo, neste caso, o anticorpo foi dirigido contra os receptores de NMDA, um tipo de receptor de glutamato que desempenha um papel fundamental na função cerebral.) Este diagnóstico levou a Susannah recebeu tratamentos imunológicos destinados a combater a parte de seu sistema imunológico que estava funcionando mal. Durante vários meses, ela melhorou até o ponto de recuperação total.
Em 2007, Josep Dalmau, médico da Universidade da Pensilvânia, publicou um documento importante descrevendo e definindo a doença que Susannah desenvolveu posteriormente. Dalmau estudou pacientes que demonstraram sintomas neuropsiquiátricos incomuns, rapidamente progressivos. Ele e sua equipe de pesquisa descobriram que alguns desses pacientes estavam produzindo anticorpos para uma proteína cerebral específica conhecida como o receptor NMDA. O que isto significa? As células do nervo se comunicam entre si liberando neurotransmissores químicos que atravessam pequenas lacunas entre essas células e ativam proteínas específicas (receptores) localizadas nas membranas das células adjacentes. Um desses neurotransmissores é conhecido como glutamato. O glutamato é o principal transmissor excitatório rápido (estimulante) no cérebro e pode interagir com uma variedade de receptores diferentes, incluindo uma família de proteínas conhecidas como receptores NMDA. O glutamato está envolvido em várias funções cruciais do cérebro, incluindo processos envolvidos na aprendizagem, memória e comportamento. Quando uma pessoa produz anticorpos contra receptores de NMDA, estes anticorpos bloqueiam a capacidade do glutamato para ativar os receptores, levando a mudanças marcantes na função cerebral e na síndrome clínica.
Curiosamente, esses mesmos receptores NMDA também são bloqueados por certos medicamentos alucinógenos. Dois exemplos são o pó de anjo (phencyclidine ou PCP) e ketamina. Essas drogas são usadas por algumas pessoas como drogas recreativas devido aos efeitos incomuns que alteram a mente que podem causar. Se uma pessoa toma poeira de anjo, ele ou ela pode desenvolver rapidamente os mesmos sintomas que Susannah experimentou. Quando causada por PCP ou cetamina, esses sintomas geralmente diminuem rapidamente (horas ou dias) à medida que o medicamento é removido do corpo, permitindo que os receptores NMDA retomem o funcionamento normal. Curiosamente, o álcool também inibe os receptores NMDA, mas tem outras propriedades que impedem as ações psicóticas associadas ao PCP.
Na encefalite do receptor anti-NMDA, o receptor NMDA é bloqueado enquanto os anticorpos estiverem presentes. Os tratamentos imunológicos que diminuem o nível de anticorpos podem levar a uma marcada melhora clínica em cerca de 75% dos pacientes. Por que o corpo de uma pessoa produz anticorpos contra seus próprios receptores NMDA é desconhecido. Algumas mulheres com este distúrbio foram encontradas para ter um tumor raro conhecido como um teratoma de ovário. A remoção cirúrgica do tumor é necessária para que as imunoterias funcionem. Nestes casos, é provável que o corpo produza o anticorpo em reação a esse tipo específico de tumor. Inicialmente, pensava-se que a encefalite do receptor anti-NMDA ocorreu apenas em mulheres jovens com teratomas. No entanto, agora é sabido que as mulheres sem esse tumor podem desenvolver a desordem como podem crianças e homens. Isso significa que deve haver vários mecanismos que desencadeiam a produção desses anticorpos.
Pensa-se que a encefalite do receptor anti-NMDA era rara. No entanto, mais está sendo aprendido sobre isso e distúrbios estreitamente relacionados causados por auto-anticorpos a diferentes substâncias, e essas doenças agora estão sendo encontradas em alguns pacientes que anteriormente pensavam ter esquizofrenia ou outros distúrbios psicóticos primários. É importante enfatizar que a maioria dos pacientes com doenças psicóticas como a esquizofrenia não possui encefalite anti-receptor de NMDA. No entanto, um artigo recente sugere que anticorpos contra o receptor NMDA podem estar presentes em alguns pacientes atualmente diagnosticados com esquizofrenia. Se isso se revelar verdadeiro, pode ter implicações importantes para o tratamento.
Como aqueles que seguem a Demystifying Psychiatry sabem, somos defensores da necessidade de psiquiatras serem bem versados nas ciências cerebrais. Este tipo de experiência é complementar, e não no lugar de, habilidades envolvendo comunicação, diagnóstico e vários tipos de tratamentos para ajudar pacientes com transtornos comportamentais severos. A experiência de Susannah Cahalan destaca a importância de os psiquiatras manterem-se atualizados com pesquisas de ponta no campo. A descoberta de uma causa molecular para distúrbios neuropsiquiátricos que podem ser tratados com sucesso com imunoterapia é susceptível de levar os psiquiatras, neurologistas e imunologistas a trabalhar em conjunto para avançar a nossa compreensão e posteriormente desenvolver um melhor tratamento sobre este e distúrbios relacionados.
Esta publicação foi escrita por Eugene Rubin MD, PhD e Charles Zorumski MD.
