A falha de saúde comportamental do Medicare

Houve muita atenção recente ao sistema de saúde comportamental quebrada e fragmentada em nosso país. Uma área que não foi frequentemente discutida reside nas políticas e procedimentos de um dos maiores financiadores dos serviços de saúde do país, e que quase todos os cidadãos de nosso país dependerão um dia, se eles viverem o tempo suficiente. Para muitos Baby Boomers (até 76 milhões nos EUA), a cobertura do Medicare é uma parte significativa de seus cuidados de saúde, hoje ou no futuro. Infelizmente, enquanto o Medicare fornece cobertura para seus problemas de saúde física, suas necessidades mentais e comportamentais são muito negligenciadas pelo sistema Medicare. Esta não é uma questão pequena ou insignificante. As doenças mentais e as taxas de suicídio são, bem crescentes, nesta população. Boomers atualmente tem uma das taxas de suicídio mais altas de qualquer grupo demográfico no país.

Proteja a cobertura do Medicare – mas reforma

Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Nurse_holding_red_wh…

Primeiro, o Medicare limita a cobertura de saúde mental a alguns serviços restritos. A psicoterapia ambulatorial e os serviços psiquiátricos ambulatoriais e a hospitalização psiquiátrica hospitalar (incluindo hospitalização parcial) são freqüentemente a extensão dos serviços de saúde mental abrangidos pela tabela de tarifas do Medicare. A hospitalização psiquiátrica é limitada a uma vida de 190 dias de internação e o Medicare proíbe pagamentos a hospitais psiquiátricos com mais de 16 leitos. Ambos são questões abordadas em um projeto de lei apresentado pelo representante da Pensilvânia, Tim Murphy.

Estes serviços limitados simplesmente não são suficientes, especialmente quando falamos de pessoas com doenças mentais crônicas. Os serviços intensivos baseados na comunidade, como tratamento comunitário assertivo, gerenciamento de casos, psicoterapia ambulatorial intensiva, tratamento diurno, reabilitação psicossocial e muitos outros serviços baseados em evidências não são financiados pelo Medicare. As residências em grupo e o tratamento residencial para pessoas com doença mental grave não são benefícios cobertos. Infelizmente, esses serviços residenciais são freqüentemente pagos pelo próprio paciente, fora de sua Segurança Social, e o serviço que eles recebem é marginal, se não absolutamente abismal. Estes são serviços críticos que ajudam as pessoas com doenças mentais a permanecerem na comunidade e fora dos hospitais.

Em segundo lugar, uma limitação dramática pelo Medicare impede que muitos médicos de saúde mental possam servir a população do Medicare. Na maioria dos estados, apenas psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais avançados podem faturar o Medicare para serviços de saúde mental. Em todo o país, os conselheiros, um dos maiores e crescentes grupos de clínicos de saúde mental, não conseguem tratar os pacientes com Medicare. Algumas agências usaram estratégias como faturamento "incidente-a", fornecendo serviços por conselheiros, cobrados sob um médico tratando ou psicólogo. Infelizmente, essas estratégias podem ter uma responsabilidade substancial e um risco para o provedor, pois eles existem em uma zona cinzenta de legalidade. Como resultado, muitas pessoas no Medicare lutam para encontrar um provedor que possa tratar suas necessidades de saúde comportamental. Alguns estados com acesso restrito a psiquiatras abriram a habilidade dos psicólogos clínicos de prescrever medicamentos psiquiátricos. Infelizmente, o Medicare se recusa a permitir que esses provedores façam faturas para serviços de medicação e, como resultado, os pacientes do Medicare não podem acessar esses provedores.

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Em terceiro lugar, o Medicare geralmente não cobre os serviços faturados sob um diagnóstico primário de transtorno de uso de substância, não reembolsa serviços prestados por LADACs e conselheiros de uso de substâncias e não paga por serviços críticos, como desintoxicação psicossocial, gerenciamento de casos, coaching de recuperação, serviços de apoio a pares , Psicoterapia Intensiva para Pacientes Internos, Tratamento Integrado de Diagnóstico Duplo (IDDT) ou tratamento residencial para distúrbios de uso de substância. Isso apesar do fato de que a Lei de Paridade de Mental Saúde e de Ação de Adição e os aspectos de paridade do Ato de Cuidados Acessíveis exigem que tais restrições terminem. Infelizmente, o Medicare está apenas começando muito lentamente a reconhecer essas necessidades de uso de substâncias, sem resoluções rápidas à vista. A geração do Baby Boomer usou drogas durante a maior parte de suas vidas e os problemas de uso de substâncias nesta geração continuam trazendo-os para o tratamento. Na minha cidade natal de Albuquerque, a cidade tem um fundo para pagar pelo tratamento de uso de substâncias para pessoas que não conseguem obter serviços. Infelizmente, em muitos casos, esses fundos limitados estão pagando por serviços aos destinatários do Medicare, simplesmente porque os pacientes não podem acessar serviços críticos devido às limitações do Medicare.

A terapia de psicoterapia sob o Medicare não é suficiente

Fonte: "Psicoterapia" por Jty33 – Trabalho próprio. Licenciado em CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Psychotherapy.JPG#/media/File:Ps…

Muitos serviços do Medicare são fornecidos na atenção primária. Isso é apropriado, dado os altos níveis de problemas de saúde física comórbidos na população do Medicare. Infelizmente, o movimento (em grande parte liderado pela CMS) para a integração efetiva da saúde física e comportamental ainda é apenas em estágios iniciais. Até o momento, a maioria desses esforços de integração se concentrou em serviços básicos de saúde mental, triagem e intervenções breves. Tais estratégias são eficazes com alguns, mas ficam muito aquém das necessidades intensas daqueles com doença mental crônica e distúrbios severos do uso de substância. Os serviços intensivos e especializados para essas populações e necessidades são difíceis de integrar nas configurações ou sistemas de atenção primária.

Finalmente, e mais significativamente, a cobertura do Medicare é muito desafiadora, a partir da qual buscar reembolso, especialmente para agências de saúde comportamental e provedores menores. As taxas de Medicare não são ótimas, mesmo que você tenha clínicos que possam prestar serviços sob as restrições do Medicare. Os co-pagamentos são elevados, muitas vezes ainda maiores para os serviços de saúde mental do que para a saúde física, embora este seja um problema que tenha sido abordado um pouco nos últimos anos. Infelizmente, igualar co-paga é apenas a ponta do iceberg de cobrança.

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Os pacientes com Medicare geralmente entram no tratamento com o cartão Medicare que mostra cobertura, mas quando as contas do provedor, descobrimos que existem outras companhias de seguros envolvidas, fornecendo cobertura Advantage e Part B. Em muitos casos, minha agência não conseguiu obter o reembolso dessas empresas, que nem sequer conhecemos envolvidos na cobertura de um paciente. Infelizmente, muitos pacientes têm problemas para acompanhar essas empresas. Nos negamos o pagamento dos serviços prestados porque não somos contratados com a empresa, ou porque não obtivemos autorização prévia antes de fornecer serviços (como uma ingestão básica e psicoterapia), ou uma variedade de outros motivos variados. Lembre-se, o provedor pode muitas vezes não saber que essas companhias de seguros estão envolvidas até que uma reivindicação seja enviada, depois que os serviços foram processados. Quando há dupla elegibilidade com a Medicaid, ou com outras companhias de seguros, as complexidades de contratação, credenciamento, autorização e cobrança são ampliadas muitas vezes. Ao lidar com esses problemas intermináveis ​​para serviços de psicoterapia básica semanais e de baixo custo, os encargos administrativos geralmente superam o reembolso. Além disso, o Medicare e várias organizações de cuidados gerenciados envolvidos no reembolso do Medicare podem, e não, negar os serviços retroativamente. Eu literalmente recebi pagamento por serviços negados após o fato, onde meus clínicos estavam oferecendo sessões de terapia múltiplas em uma semana para um paciente intensamente suicida e o Medicare decidiu que várias sessões não eram realmente indicadas (o fato de o paciente ainda estar vivo, como resultado, aparentemente não era um argumento convincente).

Os provedores do Medicare são agora obrigados a enviar informações regulares de qualidade e resultado ao Medicare, ou enfrentar reduções em seu reembolso. Os provedores do Medicare também precisam usar, ou seguir em frente, o uso de um registro de saúde eletrônico. Embora todos esses requisitos sejam coisas boas, melhorando a qualidade, eles também representam encargos administrativos e regulatórios substanciais em provedores de saúde comportamental, já sobrecarregados por todos os problemas acima. Como resultado, os provedores de saúde comportamental estão cada vez mais escolhendo não aceitar o Medicare.

Agora, estou falando de minhas próprias experiências profissionais e dos meus colegas, com serviços e pagamentos do Medicare, em vários estados. Tenho a esperança de que existam alguns sistemas onde eles têm muitos mais assistentes sociais e psicólogos e as pessoas no Medicare têm acesso fácil aos serviços. Talvez alguns sistemas robustos e inteligentes tenham maneiras de cortar esses nós gordurosos e oferecer cuidados para aqueles que precisam deles, sem entrar em falência no processo. Se você conhece esse programa, avise-me. Gostaria de ouvir que as pessoas em níveis altos estão falando sobre planos para resolver esses problemas. Mas, até onde eu vi, há uma atenção mínima à gravidade e à grave desigualdade da resposta do Medicare às necessidades de saúde comportamental.

Talvez o CMS possa aprender com esses sistemas como reduzir essas inúmeras camadas de obstáculos burocráticos e administrativos. Eu sei que muitos planos do Medicare Advantage cobrem alguns serviços que o Medicare pode não, e que existem coisas nos livros que Medicare diz estar cobertos. Mas a realidade fria e dura no terreno é que muitas dessas coisas existem apenas por escrito e não são amplamente ou facilmente acessíveis aos pacientes do Medicare, porque os fornecedores estão cada vez mais frustrados com os encargos administrativos do Medicare. Deve haver um diálogo imediato, estratégico e centrado na solução sobre essas questões e a necessidade de começar a abordar esses obstáculos. Infelizmente, as mudanças para esses sistemas se movem no ritmo de um caracol. Em contraste, as necessidades de saúde comportamental do nosso envelhecimento da população estão aumentando a taxas de relâmpagos. É somente através de um plano efetivo e agressivo que identifica e aborda este labirinto de problemas e obstáculos, e as necessidades de saúde comportamental dos nossos pais serão adequadamente e eficazmente atendidas.

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