Cannabis para crianças: a marihuana pode tratar convulsões infantis?

Retrato de Henri Groulx (1920)

Fonte: domínio público

"O fosso entre as crenças do paciente e as evidências científicas disponíveis evidencia um conjunto de fatores que confundem a pesquisa e a terapia canabinóides, incluindo a falácia naturalista (a crença de que os produtos da natureza são seguros), a conversão de anedotas e crenças fortes em fatos, o fracasso em apreciar a diferença entre pesquisa e tratamento e desejo de controlar o cuidado, incluindo o acesso a terapias de benefício percebido ". ¹

– Canabinóides no tratamento da epilepsia, Daniel Friedman e Orrin Devinsky

Cannabis para crianças?

Se você acredita no lobby "pro-marijuana", a cannabis é nada menos que a droga maravilha da natureza, com efeitos livres de efeitos colaterais e com benefícios surpreendentes para a saúde que vão desde a prevenção da doença de Alzheimer até a cura do câncer. Em 2013, tais pontos de vista ganharam um ponto de vista no mainstream quando o médico da mídia de celebridades, Sanjay Gupta, declarou que ele "mudou a mente" de sua erva "antes de testemunhar os efeitos aparentemente milagrosos da maconha em Charlotte Figi, garota velha com convulsões intratáveis ​​apesar de tomar 7 medicamentos diferentes. "A maconha medicinal", escreveu Gupta, "acalmou seu cérebro", levando a contagem de crises de 300 por semana para apenas duas a três por mês.

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Como resultado de um punhado de contas anedóticas como a de Charlotte, a possibilidade de a maconha ter potencial terapêutico tem sido um tópico quente tanto na mídia como na pesquisa médica. Embora essa pesquisa esteja em sua infância, o entusiasmo e a esperança existentes levaram vários estados a legalizar o uso de cannabinoides em crianças com epilepsia refratária. Por sua vez, os pais de crianças com epilepsia reuniram-se para o Colorado, a fim de obter um acesso fácil aos canabinóides que se consideram eficazes para convulsões na infância. O produto mais conhecido, chamado Charlotte's Web, é fabricado no Colorado, mas agora está amplamente disponível e, devido à sua classificação como suplemento dietético, pode ser comprado on-line e transportado legalmente através das fronteiras estaduais. Este e outros produtos similares de cannabis são tipicamente vendidos em forma líquida (descrito como "óleo de cannabis") ou como comprimidos. As crianças que as utilizam para convulsões, portanto, não costumam fumar maconha, mas ingerindo um produto extraído sob a forma de um líquido ou comprimido.

Com os cannabinoides disponíveis que ultrapassaram o processo tradicional de aprovação da Administração Federal de Drogas (FDA) para um tratamento médico e as empresas que os fabricam lucrando com pacientes preocupados desesperados por uma cura, onde é a evidência para apoiar o tratamento de convulsões infantis com cannabis?

Para responder a isso, é importante entender primeiro que os casos anedóticos de epilepsia infantil que respondem a cannabinoides foram relatados principalmente em crianças com distúrbios de convulsões extremamente raras e difíceis de tratar, como a síndrome de Dravet ou a síndrome de Lennox-Gastaut. Estas condições são freqüentemente associadas a crises incontroláveis ​​que começam na infância e continuam repetidamente ao longo do dia sem serem controladas por anticonvulsivantes aprovados pela FDA, com convulsões que, por vezes, resultam em morte. Não é de admirar, então, que os pais de crianças que sofrem de tais condições estão fora de si, sentindo-se decepcionados pelo que os médicos têm para oferecer e ansiosos pela promessa de algo novo.

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Cannabis e Cannabinoides

Em seguida, temos que entender a diferença entre cannabis e cannabinoides. O cannabis, também conhecido como maconha, é uma planta que contém centenas de produtos químicos específicos de cannabis chamados de "fitoanabinoides". Os dois canabinóides mais caracterizados são delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) e cannabidiol (CBD). Diferentes raças ou cepas da planta de cannabis contêm quantidades variáveis ​​de THC e CBD, mas a tendência geral ao longo das últimas décadas tem sido produzir cannabis com quantidades crescentes de THC e quantidades insignificantes de CBD. Esta tendência tem sido uma mudança orientada para o consumidor, com THC elevado e CBD baixo, geralmente contribuindo para uma "alta" mais potente.

No entanto, geralmente pensa-se que o potencial terapêutico da cannabis para convulsões recai sobre CBD, não THC. Consequentemente, a Web de Charlotte, a cepa de cannabis desenvolvida pela empresa CW Hemp e comercializada para "saúde diária e bem-estar", contém menos de 0,3 por cento de THC. Esta é uma pequena quantidade em comparação com o produto típico de cannabis encontrado em dispensários de maconha medicinal que muitas vezes contêm até 20-30 por cento de THC. Como tal, não está associado a nenhum efeito "alto" eufórico e pode ser legalmente classificado como "cânhamo", o que permite que ele seja tratado como um suplemento dietético em vez de um medicamento. Em contraste, o conteúdo da CBD da Charlotte's Web é descrito como "alto", embora a quantidade exata não apareça na rotulagem do produto.

Enquanto estamos no assunto dos ingredientes do produto de cannabis, uma área de preocupação é que os padrões de purificação para suplementos dietéticos ficam muito aquém dos requisitos do FDA para medicamentos. E a maioria dos outros produtos de alta CBD (há muitos outros além da Web de Charlotte) vendidos em dispensários de maconha medicinal nem sequer estão sujeitos a regulamentos de suplementos dietéticos. A composição real ou o teor de canabinóides dos produtos de cannabis é, portanto, não confiável na melhor das hipóteses. Um estudo de 2015 sobre produtos de cannabis comestíveis vendidos em dispensários de maconha medicinal descobriu que menos de 20% dos produtos foram rotulados com precisão em relação à composição de THC e CBD. ² Da mesma forma, a FDA descobriu que a rotulagem do produto de produtos de alta CBD é muitas vezes imprecisa, com alguns produtos que não contêm CBD.

Qual é a Evidência?

Agora que entendemos essas especificidades, qual a evidência de que a Web de Charlotte ou outros produtos de alta CBD vendidos em dispensários de maconha medicinal são eficazes para convulsões de infância? Além de relatos de casos anedóticos dispersos como Charlotte Figi's, não existe essa evidência. Testes rigorosos – por exemplo, através de ensaios controlados randomizados, como os necessários para aprovação pela FDA de um medicamento – não é necessário para suplementos dietéticos como a Web de Charlotte ou produtos de alta CBD disponíveis em dispensários de maconha medicinal para serem vendidos (embora um estudo envolvendo a Web de Charlotte seja alegadamente nas obras).

Além dos relatos de casos retrospectivos, foram publicados alguns levantamentos de pais com crianças com distúrbios de convulsões refratárias que descrevem uma redução na freqüência de convulsão com tratamento com CBD. ³ Mas os relatores de atendimento de convulsões são medidas precárias de resultados, com um estudo prévio descobrindo que os relatos familiares de convulsões não foram bem correlacionados com registros de eletrencefalograma (EEG) de convulsões. ⁴ Portanto, os relatórios subjetivos dos pais podem ter um potencial significativo de viés, com os efeitos percebidos da CBD representando mais de uma resposta placebo do que uma resposta real (veja o meu blogposto mais recente sobre o efeito placebo). Enquanto alguns pequenos ensaios controlados com placebo envolvendo CBD para transtornos convulsivos foram realizados nos anos 70 e 80, esses estudos envolveram adultos em vez de crianças, inscreveram poucos assuntos para tirar conclusões firmes (um total de apenas 30 indivíduos receberam CBD em 4 estudos) , e dois deles não encontraram nenhum benefício claro para a CBD. ³

Sem ensaios clínicos controlados para apoiar a eficácia de produtos de alta CBD em crianças, que esperança existe para os pais que procuram evidências mais sólidas para informar sua decisão de saber se a CDB pode valer a pena tentar? Digite Epidiolex, um medicamento CBD puro (contendo 99% de CBD e menos de 0,1% de THC) fabricado pela GW Pharmaceuticals que recebeu status de medicamento órfão (um status especial que permite que um medicamento seja usado para tratar uma doença rara, embora não tenha ainda foi totalmente testado e aprovado para a condição) pela FDA em 2013. Desde então, esta nova medicação foi disponibilizada para pacientes qualificados dentro de "programas de acesso expandido" localizados em centros de tratamento de epilepsia em todo o país.

Em 2016, o primeiro estudo clínico de Epidiolex para epilepsia resistente ao tratamento foi publicado na Lancet Neurology – um estudo de "open-label" (o que significa que não foi controlado ou cegado – veja o meu blog anterior sobre a importância do cego em ensaios controlados ) envolvendo 214 pacientes com epilepsia infetável intratável. ^{5 Os} sujeitos matriculados tinham de 1 a 30 anos de idade (média de 10,5 anos) e tiveram que ter 4 ou mais convecções contábeis por dia, apesar de estarem em doses estáveis ​​de medicamentos antiepilépticos para participar. Quase metade dos indivíduos apresentava síndrome de Lennox-Gastaut ou síndrome de Dravet. Os indivíduos tratados com Epidiolex foram seguidos ao longo de um período de 12 semanas, sendo o principal resultado as convulsões relatadas por famílias e cuidadores. A principal conclusão do estudo foi que o número de convulsões relatadas diminuiu de uma média de 30 / mês para 16 / mês ao longo do estudo de 3 meses, representando uma redução na freqüência de convulsão de cerca de 35%.

Esses resultados foram encorajadores pelo menos, mas ainda representam relatórios de cuidadores sem um comparador de placebo, de modo que é impossível dizer com confiança que as melhorias relatadas eram confiáveis ​​ou realmente ocorreram como resultado do tratamento com Epidiolex. Além disso, enquanto cinco indivíduos (4 por cento) não tiveram convulsões durante o tratamento com Epidiolex, apenas muitos tiveram que parar o tratamento devido a um evento adverso, incluindo alguns sujeitos que sofreram aumento nas convulsões. Na verdade, 9 sujeitos (6 por cento) desenvolveram uma condição chamada status epilepticus (uma forma sustentada de atividade de convulsão incessante) que foi avaliada pelos pesquisadores como "possivelmente devido ao uso de CBD".

Apenas no mês passado, no entanto, um segundo estudo foi publicado no New England Journal of Medicine que aumenta significativamente o caso de Epidiolex na epilepsia refratária da infância. ⁶ Realizado por alguns dos mesmos investigadores, este ensaio clínico envolveu 120 crianças e adultos jovens (até 18 anos) com a síndrome de Dravet e incluíam um controle de placebo. Os indivíduos foram seguidos durante 14 semanas, com o principal resultado novamente limitado aos relatos de convidados sobre cuidadores. Os indivíduos tratados com epidiolex experimentaram uma redução na frequência de convulsão de 12 a 6 por mês em média (uma melhoria média de cerca de 40 por cento), enquanto os indivíduos tratados com placebo apresentaram apenas uma modesta melhoria insignificante, uma diferença estatisticamente significante. A melhora geral foi avaliada em 62 por cento dos indivíduos tratados com Epidiolex e 34 por cento dos indivíduos tratados com placebo. Embora nenhum paciente tenha desenvolvido epilepticus no presente estudo, mais pacientes tratados com Epidiolex do que tratados com placebo abandonaram o estudo devido a eventos adversos (oito contra um), com sonolência, diarréia, perda de apetite e convulsões ) relataram mais freqüentemente como eventos adversos no grupo Epidiolex.

Em geral, ao abordar o viés potencial de relatórios e a capacidade limitada de inferir a causalidade no primeiro estudo aberto, este segundo estudo controlado por placebo do Epidiolex fornece evidências promissoras para apoiar o papel terapêutico do cannabidiol em crianças com convulsões refratárias associadas à síndrome de Dravet .

Conclusões

O que isso significa para os pais que esperam uma atualização nos tratamentos disponíveis para seus filhos com epilepsia refratária? Aqui estão alguns pontos de take-home baseados na pesquisa existente até à data:

► Os melhores dados sobre o Epidiolex provêm de crianças com síndrome de Dravet, que é uma desordem convulsiva distinta. A evidência de ensaios controlados de que a CBD é efetiva para outros tipos de convulsões ou para convulsões em adultos no mínimo neste momento. Sem dúvida, os dados disponíveis limitados argumentam para ensaios controlados adicionais de CBD em outros distúrbios convulsivos.

► Embora a CDB possa ser efetiva para distúrbios refratários da convulsão da infância, como a síndrome de Dravet, evidência para apoiar o uso de maconha para convulsões em falta. Embora algumas pesquisas relatem benefícios dos usuários, evidências de estudos em animais sugerem que o THC pode ter propriedades pró-convulsas. ⁷ Foram notificados convulsões de eventos adversos nos casos publicados de toxicidade sintética de canabinóides (ver o meu blogposto anterior sobre canabinóides sintéticos). ^{8 Por} conseguinte, ainda não há provas convincentes de que a cannabis ou a maconha sejam um tratamento eficaz para convulsões e algumas evidências limitadas sugerem que o uso de maconha pode piorar as convulsões.

► Como qualquer medicamento, a CDB não possui efeitos colaterais – alguns pacientes não toleram o tratamento com CBD.

► Como uma medicação CBD altamente purificada fabricada por uma empresa de medicamentos, os benefícios do ensaio clínico da Epidiolex não podem ser considerados verdadeiros para outros produtos de alta CBD, como a Web de Charlotte . Embora a disponibilidade atualmente limitada do Epidiolex possa incentivar os pais a buscar outros produtos da CBD de outras fontes, a composição incerta dos produtos da CDB encontrados em dispensários de maconha medicinal (incluindo aqueles que não possuem CBD) é motivo de preocupação . Como a maconha é cada vez mais legalizada e à medida que a pesquisa médica com produtos farmacêuticos canabinóides se expande, espere a batalha pelos lucros entre os produtores de maconha e as empresas farmacêuticas para se aquecerem.

► Nos dois únicos ensaios clínicos de Epidiolex publicados até o momento, a porcentagem de indivíduos que não tiveram convulsões durante o tratamento ativo foi de quatro por cento no estudo aberto e menos de um por cento no estudo controlado com placebo. O potencial de Epidiolex para reduzir a freqüência de convulsões é um avanço importante no tratamento de crianças com epilepsia refratária com risco de vida, mas não é uma cura milagrosa.

Dr. Joe Pierre e Psych Unseen podem ser seguidos no Facebook e no Twitter.

_{Divulgação: O autor não relata conflitos de interesse em relação a este blogpost, incluindo nenhuma afiliação financeira com a GW Pharmaceuticals, CW Hemp ou qualquer outro fornecedor de produtos de "maconha medicinal".}