O prêmio para o mais rebelde de todos os grupos de trabalho do DSM 5 certamente deve ir aos criadores de grupos de transtornos sexuais de três propostas extraordinariamente fora de batalha. Felizmente, gradualmente foram forçados a abandonar toda a lista de desejos, porque cada uma das propostas desencadeou uma oposição quase universal de especialistas em forenses e pesquisadores de transtornos sexuais. O primeiro a ir foi Hypersexuality (AKA dependência sexual); próxima violação (AKA parafilia coerciva); e esta semana o grupo de trabalho finalmente admitiu em todos, exceto a letra fina, que a violação estatutária (AKA 'hebephilia') também não é uma desordem mental. Mas antes de regozijo, devemos obter três erros na cópia fina que precisam ser rectificados antes que a seção seja segura de uso indevido forense.
1) Definição da pedofilia: um maltrato forense grave ainda se esconde na redação recentemente proposta. Aqui está o problema do DSM 5 critério:
"UMA. Durante um período de pelo menos 6 meses, uma excitação sexual igual ou maior de crianças pré-púberes ou pubescentes precoce do que de pessoas fisicamente maduras, como manifesta por fantasias, impulsos ou comportamentos ".
A frase "igual ou maior" atinge apenas a nota errada. A interpretação (ou má interpretação) dessas três pequenas palavras pode ter enormes consequências quanto à constitucionalidade do comprometimento psiquiátrico involuntário, tal como é aplicado nos casos de Predador Sexualmente Violento (SVP). Os estatutos SVP exigem explicitamente que o distúrbio mental seja distinguido da criminalidade simples. O agressor sexual deve estar mentalmente desordenado para se qualificar para compromissos SVP. Em nosso país, nunca é constitucional forçar criminosos simples a hospitais psiquiátricos a mantê-los fora das ruas como uma forma de detenção preventiva.
Esta distinção crucial (feita explicitamente pelo Supremo Tribunal) parece estar completamente perdida no grupo de trabalho DSM 5 Distrés sexuales. Uma definição precisa de "Pedofilia" deve separar o "pedófilo" desordenado mentalmente de um criminoso sexual muito mais comum do sexo feminino. A "pedofilia" exige que o agressor seja intensamente e repetidamente sexualmente provocado por crianças pré-púberes e que seja sua fonte preferida ou obrigatória de excitação sexual. O contraste é com o criminoso simples que se projeta das crianças de forma oportunista porque elas são vulneráveis ou disponíveis ou talvez porque ele está desinibido por drogas.
Isso nos leva à falta de precisão na redação do DSM 5. Um criminoso drogado pode ser atraído "igualmente" para quase qualquer coisa que caminha – isso não o torna um "Pedófilo" mentalmente desordenado. Antes de diagnosticar a Pedofilia, deve haver uma fixação estabelecida em crianças pré-púberes.
A solução é bastante direta. A redação do DSM 5 deve substituir "preferida ou obrigatória" por "igual ou maior". A frase "preferida ou obrigatória" é fundamental para o conceito de parafilia, já aparece na seção de diagnóstico diferencial no DSM IV e merece maior proeminência no conjunto de critérios do DSM 5. "Igual ou maior" perpetuará a grande confusão sobre a Parafilia que tem atormentado a aplicação adequada dos estatutos SVP. E se pergunta como "igual ou maior" seria sempre medido de forma confiável – espero que isso não seja uma desculpa para a expansão dos testes falocais além da sua competência adequada.
2) Restringindo a Pedofilia a crianças pré-púberes: adicionar jovens "pubescentes precoce" é uma mudança injustificada e radical da definição padrão de Pedofilia. Isso reflete o fato de que o grupo de trabalho do DSM 5 é limeiramente dominado por pesquisadores conectados a um centro. Eles mostraram uma ambição teimosa de encontrar um lugar no DSM 5 para o diagnóstico de seu animal de estimação: "hebefilia", apoiada pela sugestão não comprovada de que os homens atraídos para crianças pubescentes têm uma doença mental. Além de suas falhas conceituais profundas e base de pesquisa extremamente fina, a proposta ignora o fato de que a violação estatutária está comprometida por uma variedade de outros motivos muito mais comuns (por exemplo, crime oportunista, vítima vulnerável, indisponibilidade de outros parceiros, imaturidade, desinibição de substância , violação da data, etc.). A parafilia explicaria apenas uma pequena proporção dos crimes sexuais cometidos com vítimas pubescentes que estão sob a idade do consentimento. E já sabemos que a "hebefilia" tem sido muito abusada nas audiências do SVP por avaliadores que casualmente pinos o rótulo do transtorno mental em criminosos simples para acabar com as proteções constitucionais contra a detenção preventiva.
Confrontado pela oposição universal do resto do campo, o grupo DSM 5 foi obrigado a diminuir progressivamente o seu animal de estimação, mas eles até agora se recusaram a soltá-lo completamente. "Hebephilia" perdeu pela primeira vez sua independência independente e foi encoberta como Pedohebephilia. Quando isso não voou, o termo foi abandonado no título, mas o conceito foi deslocado para a definição de Pedofilia – o que foi ampliado por reconhecimento por ter um corte de idade de vítima de 14 anos. Ninguém aceitou esta sugestão extravagante e, finalmente, o grupo de trabalho volta com "crianças pubescentes precoce" e tenta manter a "hebefilia" como um termo no subtipo. A instabilidade dos conjuntos de critérios associados a este conceito é uma evidência adicional de que o fervor pela sua adoção decorre da fidelidade emocional, em vez de uma revisão fundamentada de sua fraca base conceitual e de pesquisa. Como o grupo pode garantir a confiabilidade do diagnóstico quando o conceito e os critérios estão mudando a cada mês? Esta não é uma maneira de desenvolver um sistema de diagnóstico.
O grupo de trabalho pode tentar justificar a inserção de "crianças pubescentes precoces" com base em que é mencionado na CID-10. Isso é enganoso de três maneiras: primeiro, o ICD-10 é inconsistente – seus critérios de pesquisa incluem apenas crianças pré-púberes; apenas a descrição clínica menciona "crianças puberais precoces"; Em segundo lugar, o objetivo do DSM-5 é alcançar a compatibilidade com ICD-11 (não ICD-10) e meu entendimento é que o grupo de trabalho ICD-11 já identificou a frase "filhos puberais precoce" como um erro que será corrigido; e em terceiro lugar, o ICD é muito mais livre para ser solto em sua linguagem, porque não é muito usado para fins forenses (e muito menos nas audiências de compromisso SVP que são tão conseqüentes na boa aplicação de nossa constituição e nos usos adequados da psiquiatria em nossa sociedade.
3) Solte o subtipo: "Tipo Hebefílico – sexualmente atraído para crianças pubescentes precoce (Tanner Stage 2-3)".
Vamos lá pessoal. Isso é absolutamente absurdo apenas em face disso. Os clínicos sabem realmente quais são os estágios de Tanner? Mesmo se você fez, como você poderia determinar o estágio Tanner da vítima? E quão confiável podem ser diagnosticados os diferentes estádios Tanner? Um crítico de aborrecimento desprezou os estágios de Tanner como um exercício fútil na "separação de pêlos púbicos". Colocar estágios do Tanner no DSM 5 é realmente tão bobo. Então, de volta ao quadro de desenho, grupo de trabalho de transtornos sexuais do DSM 5. O grande sonho está perdido – agora, pelo menos, certifique-se de não mexer com a letra fina.
E mais uma coisa. Reconhecendo que o gabarito está no grande projeto, os membros do grupo de trabalho de transtornos sexuais do DSM 5 foram ouvidos dizendo que podem ter que se contentar com uma colocação do Apêndice para suas criações de 3 estufas. Isso criaria perigos forenses. Aprendemos com o abuso de 'Paraphilia Not Other Specified' em casos de SVP que qualquer legitimação (mesmo remota) pelo DSM 5 certamente seria mal interpretada e mal utilizada no tribunal.
Congratulo-te com uma excelente discussão sobre esta e muitas outras questões relacionadas com a seção DSM 5 Paraphilia em uma carta aberta, redigida por Richard Wollert e Thomas Zander. Os profissionais de saúde mental preocupados com esses problemas podem se inscrever em um esforço para melhorar a parafilia DSM 5 para que não continue ou agrave muito a confusão que causamos pela seção mal escrita no DSM IV. .
Veja: http://bit.ly/LetterDSM
