Eficácia do tratamento do agressor sexual ainda no ar

"Ele completou o tratamento?"

Essa é uma questão de front-burner para juízes e jurados em testes predadores sexualmente violentos. Compreensivelmente, antes de decidir libertar alguém que tenha sido condenado por molestar sexualmente uma criança, eles querem ter certeza de que ele é sinceramente remorso e adquiriu as ferramentas para transformar sua vida ao redor. Em suma, eles querem um certificado de reabilitação atestando seu baixo risco.

Mas o tratamento formal do delinquente sexual realmente reduz o risco?

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Uma revisão sistemática não encontrou estudos cientificamente rigorosos que estabeleçam uma ligação entre a conclusão do tratamento e um risco reduzido de reincidência entre os homens que abusaram sexualmente de crianças.

Esta não é uma nova novidade. Sabíamos de pesquisas de pesquisa anteriores que:

• Qualquer efeito de tratamento foi modesto, na melhor das hipóteses
• O tratamento funciona melhor para a pequena minoria de infratores de muito alto risco, embora possivelmente agrave o risco para a grande maioria dos homens com menor risco de reincidência
• Os agressores mais antigos, devido principalmente ao seu risco muito baixo, não obtêm benefícios tangíveis do tratamento

Mas considerando a prevalência e o mal do abuso sexual infantil, há surpreendentemente pouca pesquisa de alta qualidade sobre intervenções efetivas. Em parte, isso é por causa da mentalidade de bloqueio-up-and-throw-away-the-key dos decisores políticos. E, em parte, é por causa das dificuldades éticas na implementação de procedimentos de design aleatório, uma característica do método científico, porque os homens atribuídos a um grupo de controle seriam privados de tratamento que poderia reduzir seus riscos e, em alguns casos, encurtar seus prazos de prisão.

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As bases de dados de pesquisa de esgoto, uma equipe de pesquisa internacional de seis membros conseguiram localizar apenas três estudos experimentais bem projetados. Estes incluíram um com adultos, um com adolescentes e outro com crianças. Em apenas o estudo com adolescentes, o tratamento mostrou reduzir a reincidência. Esse projeto utilizou a terapia multissistêmica, uma abordagem muito promissora que integra a família e a comunidade maior no tratamento.

Mesmo ampliando a pesquisa para incluir estudos observacionais que careciam de projetos experimentais, a equipe de pesquisa encontrou apenas cinco estudos com um risco suficientemente baixo de viés de pesquisa para serem considerados confiáveis. Nenhum dos cinco estudos observacionais demonstrou que o tratamento formal – principalmente terapia comportamental cognitiva com prevenção de recaídas – afeta a reincidência sexual.

Estudos de alto sesgo, em que o desenho do estudo apresentou alta probabilidade de descobertas não confiáveis, foram excluídos. Um exemplo desse viés de pesquisa seria um estudo em que os infratores tratados e não tratados diferiram em uma variável que afeta o risco. Quando os indivíduos não são aleatoriamente designados para grupos de tratamento ou de controle, quaisquer diferenças observadas entre os grupos podem ser devidas a fatores fora do próprio tratamento.

O tratamento na maioria dos programas formais de agressores sexuais é comportamental cognitivo e depende principalmente da terapia de grupo com base em manual. Por exemplo, exercícios de grupo desafiam o pensamento, a negação e a minimização distorcidas.

A equipe de pesquisa não encontrou estudos minimamente adequados sobre a eficácia do tratamento farmacológico com drogas antiandrogênicas, mais popularmente conhecida como "castração química". Eles consideraram essa omissão "particularmente impressionante", à luz da proeminência deste método em debates públicos.

O tratamento pode causar danos?

Atendendo aos "efeitos gerais não impressionantes do tratamento" que foram encontrados, os pesquisadores advertiram os clínicos que trabalham com infratores sexuais para considerar os potenciais efeitos negativos do tratamento:

Em determinadas circunstâncias, com algumas pessoas e algumas intervenções, o tratamento pode aumentar o risco de reincidência sexual. Por exemplo, intervenções prolongadas ou intensas para infractores com baixo risco de recaída, ou agrupamento de infractores de baixo risco com pessoas com alto risco de reincidência, podem resultar em resultados adversos ".

Eles especialmente advertiram contra o tratamento desnecessário das crianças. Com o risco de reincidência muito baixo entre as crianças não tratadas, o tratamento pode levar a "estigmatização injustificada e pode afetar negativamente o desenvolvimento da criança … Se essas crianças forem submetidas a uma terapia excessivamente intensa ou inadequada, isso poderia aumentar o risco de futuros comportamentos anti-sociais".

O time foi encabeçado pelo pesquisador proeminente e professor Niklas Långström e incluiu a pesquisadora canadense R. Karl Hanson , a psicóloga Pia Enebrink , a psiquiatra forense Eva-Marie Laurén e os pesquisadores Jonas Lindblom e Sophie Werkö . A pesquisa foi encomendada e parcialmente financiada pelo governo sueco.

A Convenção sobre a Proteção das Crianças contra a Explotação Sexual e os Abusos Sexuais, ratificada por 27 países até agora, exige um tratamento efetivo aos abusadores sexuais de crianças, indivíduos com maior risco de cometer tais delitos e crianças com problemas de comportamento sexual.

Este mandato é um pouco de problema, dada a evidência inconclusiva de que a abordagem de tratamento dominante funciona.

Manejo manualizado, de tamanho único

A minha própria opinião é que a abordagem única da terapia de grupo manualizada, conduzida em parte pela escassez de clínicos altamente qualificados e talentosos em instituições burocráticas, nunca pode satisfazer as necessidades de uma população heterogênea de infratores. Na verdade, nas mãos de técnicos mal treinados, muito do que passa por "tratamento" é realmente um castigo disfarçado. Como o professor de antropologia Dany Lacombe observou em seu estudo etnográfico perspicaz, o tratamento do agressor sexual pode, paradoxalmente, cimentar o desvio através da sua fixação obsessiva no sexo. Como um paciente de 18 anos disse a Lacombe:

"Eles querem ouvir que sempre tenho fantasias e que tenho mais maus do que bons. Mas eu não tenho maus que muitas vezes. Consumo os maus. Eu os deixo realmente ruins porque eles não vão me deixar em paz. "

Tratamento genuíno, como todos devemos nos lembrar do nosso treinamento de pós-graduação, é tudo sobre o relacionamento empático, e não a técnica. Na verdade, embora mais e mais psicólogos tenham internalizado o mantra do setor de seguros de que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o tratamento "baseado em evidências" de escolha para uma variedade de condições, isso não é verdade. Por exemplo, em um novo ensaio clínico randomizado publicado no American Journal of Psychiatry , a terapia psicodinâmica também foi realizada no tratamento da depressão.

A equipe de pesquisa advertiu que sua falta de encontrar efeitos significativos do tratamento não deve ser interpretada como significando que o tratamento atualmente implementado é ineficaz. As baixas taxas de base de reincidência entre os agressores sexuais tornam difícil encontrar efeitos de tratamento sem tamanhos de amostra muito grandes e longos períodos de acompanhamento, ressaltam.

Além disso, um estudo inicial fora da Califórnia forneceu alguma evidência de que não era a conclusão formal do tratamento per se que reduziu o risco, mas sim a internalização de mensagens de tratamento e o desejo de mudar – algo que é mais difícil de medir.

A equipe de pesquisa emitiu um apelo para ensaios clínicos randomizados e em larga escala multinacionais. Enquanto isso, na ausência de uma prova sólida de que a terapia de grupo cognitivo-comportamental manualizada funciona como pretendido, eles recomendam uma mudança para uma avaliação e tratamento mais individualizados.

Essa é uma recomendação sólida e muito bem-vinda.

O estudo é: "Impedir que os agressores sexuais de crianças sejam reincidentes: revisão sistemática de intervenções médicas e psicológicas", disponível on-line gratuitamente no British Medical Journal (AQUI).