Por que o paradigma de tratamento predominante para transtorno de personalidade limpa negligencia a dinâmica familiar?

Marsha Linehan é o criador do que é atualmente o paradigma de psicoterapia mais proeminente usado para tratar Transtorno de Personalidade Limitada (BPD). Sua Terapia de Comportamento Dialético (DBT) é muitas vezes dita ser a "validação empiricamente" de todos esses tratamentos de psicoterapia. Na verdade, DBT é apenas "empiricamente validado" principalmente para o tratamento de um sintoma de DBP chamado parasuicidality. Mas eu divago.

A teoria do Dr. Linehan sobre a causa da BPD, para a qual ela não citou nenhuma evidência científica real quando a descreveu pela primeira vez (embora tenha havido alguns desde então), é chamada de "modelo biosocial". A BPD, ela acredita, é criada principalmente por dois fatores. A primeira é a tendência genética do paciente para se tornar desregulada emocionalmente. Os indivíduos com o transtorno são altamente reativos. Eles respondem rapidamente e com muita força aos eventos ambientais e estão lentos a se recuperar desse estado "desregulado".

Se a tendência para se tornar desregulamentada emocionalmente é uma origem puramente genética ou é o resultado de fatores ambientais em indivíduos geneticamente vulneráveis ​​é uma questão aberta. Claramente, tanto os genes como o ambiente contribuem para a maioria dos traços de personalidade, mas quanto de cada um é necessário? Eu mencionarei algumas evidências para a resposta a esta pergunta mais tarde nesta publicação.

O segundo fator causal na gênese da DBP, de acordo com Linehan, é o que ela se refere como um ambiente invalidante.

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Invalidação ,   como usado na psicologia, não é meramente pessoas em desacordo com algo que outra pessoa disse. É antes um processo em que os indivíduos se comunicam com outra pessoa que as opiniões e emoções dessa pessoa não têm sentido, são irracionais, egoístas, despreocupadas, estúpidas, muito provavelmente insanas e erradas, errado, errado.

Os inválidos permitem que se saiba, direta ou indiretamente, que os pontos de vista e os sentimentos do seu alvo não contam para nada a qualquer momento ou de qualquer forma. Em algumas famílias, a invalidação torna-se extrema, levando ao abuso físico e até ao assassinato. No entanto, a invalidação também pode ser realizada por manipulações verbais que invalidam de forma sutil e confusa.

O Dr. Linehan escreveu apenas brevemente em seu livro ( Tratamento cognitivo-comportamental do transtorno de personalidade limítrofe) sobre   em que ambiente ela está falando como sendo invalidante (página 56-59), e ela mal menciona isso em suas conversas e vídeos. É o ambiente familiar em que a pessoa cresceu. Realmente, o que mais poderia ser? Claro, sua esposa e amigos também podem invalidar você, mas por que você optar por entrar com um grupo desagradável como esse se você não estivesse já acostumado a esse tipo de tratamento?

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No que diz respeito ao DBT, a maior parte da energia no tratamento de psicoterapia descrita pelo Dr. Linehan é dirigida a ajudar os pacientes a aceitarem-se como estão, sem muito dito sobre como eles chegaram dessa forma, em conjunto com o ensino pacientes outras habilidades que ajudam a reduzir sua reatividade emocional. Estes são referidos às vezes como habilidades auto-calmantes , e são presumidos por muitos terapeutas de DBT serem algo que os pacientes com a doença simplesmente nunca aprenderam.

Às vezes eu dou a meus pacientes com folhetos de BPD que descrevem essas habilidades do Manual de treinamento de habilidades do Dr. Linehan. Eu costumo achar que os pacientes já tentaram pelo menos algumas dessas técnicas em si sem terem recebido nenhuma instrução. Isso me faz pensar se talvez sua aparente falta de conhecimento sobre as técnicas em alguns ambientes interpessoais realmente reflete um desejo forte e induzido pelo medo de não usar tais habilidades, em vez de uma ausência real delas.

Em seu livro,   Dr. Linehan diz que ela se concentra nas habilidades interpessoais do paciente mais tarde no processo de terapia. Ela até menciona que a terapia familiar pode ser incluída. Menciona uma ou duas vezes. A primeira vez na página 420 de seu livro. Ela não diz nada sobre o que essa terapia familiar pode implicar.

Se um ambiente invalidante é uma das duas principais causas da desordem, como ela teoriza, como é que ela não aborda isso muito em seu plano de tratamento?

Alguns meses atrás, uma história no New York Times sobre o Dr. Linehan (http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html?_r=2&pagewanted=all) possivelmente lançou alguma luz sobre essa questão. O Dr. Linehan admite que, quando era mais nova, ela "atacou-se habitualmente, queimando os pulsos com cigarros, cortando os braços, as pernas, o midsection, usando qualquer objeto afiado que ela pudesse colocar nas mãos". Ela acrescentou: "Eu sentia totalmente vazio, como o Tin Man. "O comportamento auto-injurioso e a sensação de vazio são dois dos sintomas característicos da BPD. Ela teve o transtorno? De acordo com o artigo pelo menos, BPD é um diagnóstico "que ela teria dado a si mesmo".

Eu apenas conheci pessoalmente o Dr. Linehan uma vez muito brevemente, e ela era perfeitamente apropriada e agradável. No entanto, eu tinha ouvido o boato ocasional de outros pesquisadores que ela tinha um pouco do BPD nela.

Então, por que ela tão estudadamente evitou a dinâmica familiar em seu paradigma de tratamento quando um "ambiente invalidante" é metade da sua teoria sobre a causa do transtorno de personalidade limítrofe? E por que ela incluirá um ambiente invalidante em sua teoria se ela, como alguém que lutou com a desordem, não tenha sido invalidada? Se sua teoria é verdadeira, ela de todas as pessoas teria experimentado isso.

O artigo do Times descreve sua família um pouco, mas não parece haver muita disfunção na descrição:

" Sua infância, em Tulsa, Okla., Forneceu poucas pistas. Um excelente aluno desde o início, um natural no piano, ela era a terceira das seis crianças de um produtor de petróleo e sua esposa, uma mulher extrovertida que fazia malabarismos com os eventos sociais da Liga Júnior e da Tulsa. Pessoas que conheciam os Linehans naquela época lembram que seu terceiro filho precoce estava com problemas em casa e o Dr. Linehan lembra que se sente profundamente insuficiente em comparação com seus irmãos atraentes e realizados. Mas, independentemente das correntes de aflição que correu sob a superfície, ninguém tomou muito conhecimento até que ela ficou acamada com dores de cabeça em seu último ano de ensino médio. Sua irmã mais nova, Aline Haynes, disse: "Este foi Tulsa na década de 1960, e eu não acho que meus pais tivessem idéia do que fazer com Marsha. Ninguém realmente sabia o que era a doença mental ".

Esta descrição faz parecer que ela estava apenas mentalmente doente por algum motivo desconhecido, e que essa era toda a explicação para o seu comportamento, não é? Ela de alguma forma adquiriu um cérebro desordenado. Mas isso seria apenas metade da sua teoria do DBT, e uma parte problemática da teoria disso.

Em um estudo do investigador extraordinário Andrew Chanen e outros, os adolescentes que apresentaram pela primeira vez com DBP não mostraram as reduções de volume observadas anteriormente em partes do sistema límbico do cérebro em muitas amostras de adultos com DBP ( hipocampo e amígdala ) dois dos achados de ressonância magnética dos cérebros de TLP adultos considerados os mais significativos. No entanto, eles apresentaram pequenas mudanças em uma outra parte do cérebro em comparação com os controles. ( Pesquisa de psiquiatria: Neuroimagem 163 [2008] 116-125).

Essa descoberta pode significar que alguns dos fenômenos cerebrais que podem criar alta reatividade emocional surgem principalmente dos efeitos de algum outro fator ou fatores. Um efeito, não uma primeira causa. Quais os fatores que podem ser? Um fator ambiental? Eu suspeitava assim. Talvez o ambiente invalidante?

Então, novamente, por que o Dr. Linehan relegar o comportamento familiar em mudança ao que é basicamente uma nota de rodapé em seu texto de tratamento? Claro que não tenho como conhecer a resposta a esta questão no caso.

Com meus pacientes que não querem olhar muito de perto a sua dinâmica familiar, no entanto, a razão é cristalina. Eles são muito protetores de suas famílias, mesmo que se queixem incessantemente sobre elas. Eles realmente não querem que ninguém pense mal dos membros da família, então eles tendem a manter os esqueletos no armário da família para si mesmos, pelo menos no início.

(Nos casos em que eles tentam fazer com que os membros da família parecem ruins, como alguns pacientes com BPD fazem, eles geralmente fazem isso de uma maneira que faz o ouvinte duvidar de sua veracidade ou sua capacidade de lembrar coisas corretamente. Em outras palavras, eles fazem então, de modo que se invalidam).

Talvez se você simplesmente ignore um grande e recorrente problema familiar, ele irá desaparecer. Não.

Pergunta de bônus sobre DBT: Os terapeutas de DBT validam o estacionamento?