Falhas em instrumentos de diagnóstico bipolares infantis

Nas centenas de estudos de pesquisa psiquiátrica infantil publicados sobre transtorno bipolar em crianças desde 1995, os estudos que utilizam entrevistas diagnósticas de pesquisa de pais e filhos para estabelecer o diagnóstico rotineiramente relataram o nome da entrevista utilizada para estabelecer o diagnóstico. Estes nomes de entrevistas de diagnóstico são bem conhecidos para psiquiatras infantis e serviram como um testemunho da precisão (confiabilidade e validade) do diagnóstico e do cuidado com o qual as entrevistas foram realizadas. As entrevistas de pesquisa mencionadas sugeriram rigor e atenção aos detalhes além do que poderia ser encontrado em uma entrevista clínica de rotina mais informal. O grande número de pontos de vista concorrentes sobre a aparência do transtorno bipolar em crianças e a crescente desilusão sobre a existência do transtorno na infância começaram a suscitar suspeitas sobre a capacidade dessas entrevistas de pesquisa para assegurar um diagnóstico preciso da desordem em crianças e adolescentes.

Na edição de junho de 2012 da prestigiada Revista da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, Cathryn Galanter, MD e colegas, em um artigo intitulado "Variabilidade entre os instrumentos de entrevista de diagnóstico de pesquisa na aplicação dos critérios DSM-IV-TR para pediatria Transtorno Bipolar "dão numerosas deficiências detalhadas dessas entrevistas de pesquisa para o diagnóstico de transtorno bipolar pediátrico (Vol 51 Num 6, pp. 5605-5621). Os autores revisaram os critérios escritos para o episódio maníaco do DSM-IV-TR e as instruções escritas e as perguntas de seis entrevistas de pesquisa líderes diferentes. Eles não observaram pesquisadores dando as entrevistas para assuntos de pesquisa. Para entender a essência das críticas, é útil apreciar os critérios DSM-IV-TR para um episódio maníaco listado abaixo (DSM-IV-TR da American Psychiatric Association, 2000, página 362).

Critérios do DSM-IV-TR para o episódio maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos 1 semana (ou qualquer duração se a hospitalização for necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor só é irritável) e esteve presente em um grau significativo:

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(1) auto-estima inflada ou grandiosidade

(2) diminuição da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado após apenas 3 horas de sono)

(3) mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando

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(4) vôo de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo

(5) distractibilidade (isto é, atenção muito facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevante)

(6) aumento na atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm um alto potencial para conseqüências dolorosas (p. Ex., Envolvimento em conflitos de compra desenfreados, indiscrições sexuais ou investimentos de negócios tolos)

C. Os sintomas não atendem aos critérios de um Episódio misto

D. O distúrbio do humor é suficientemente grave para causar comprometimento acentuado no funcionamento ocupacional ou em atividades sociais usuais ou relações com outros, ou para exigir hospitalização para prevenir danos a si mesmo ou a outros, ou há características psicóticas.

E. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicação ou outro tratamento) ou uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo).

Para justificar o diagnóstico de transtorno bipolar, é necessário atender aos critérios para o episódio maníaco acima, bem como outros critérios. Grande parte do desacordo sobre o diagnóstico em crianças foi travada sobre o significado dos critérios para o episódio maníaco e as entrevistas de pesquisa diagnóstica somadas à ambigüidade. É necessário atender ao critério A e apenas três dos critérios B se o critério A fosse um modo de expansão ou elevação. Se o critério A fosse um humor irritável, quatro critérios B deveriam ser atendidos para obter o diagnóstico de episódio maníaco.

Alguns dos problemas com as entrevistas e o texto que descreve os critérios do DSM-IV-TR discutidos no artigo estão listados abaixo:

1. Nem todas as entrevistas exigem avaliação de crianças, bem como entrevistas com pais.

2. Nas entrevistas em que pais e filhos são avaliados, havia ambiguidade sobre se eles deveriam ser entrevistados separadamente ou juntos. Além disso, havia ambiguidade sobre como a informação dos pais e filhos deveria ser combinada ou ponderada.

3. Havia ambigüidade sobre como definir o início inicial do transtorno bipolar em crianças.

4. Houve uma falta de concordância entre as entrevistas sobre a codificação de pacientes no critério A. Um exemplo é o cenário clínico em que uma criança tem um estado de ânimo expansivo e elevado durante três dias seguido imediatamente por quatro dias de humor irritável. Isso contaria para os sete dias de perturbação do humor para o Critério A e, em caso afirmativo, contava como humor irritável (requerendo 4 sintomas B adicionais) ou humor elevado / expansivo (requerendo 3 sintomas B adicionais). Os instrumentos lidam com esse problema de forma diferente.

5. O humor no critério A deve ser distintamente diferente do funcionamento usual do paciente. Em algumas entrevistas, havia ambiguidade sobre se os itens B eram obrigados a diferir do estado usual do paciente também.

6. Não foi claro em algumas entrevistas se os critérios A e B foram obrigados a mudar simultaneamente para o diagnóstico de um episódio maníaco ou se o critério A poderia mudar em um ponto e os critérios B poderiam mudar em outro e os critérios para um maníaco O episódio ainda seria cumprido.

7. A ambiguidade sobre qual episódio de humor contar para o diagnóstico foi um problema. Algumas entrevistas contaram apenas o episódio de humor mais grave, independentemente de quando ocorreu em relação à entrevista de pesquisa. Outras entrevistas contaram episódios de humor nos últimos três meses e ainda outro contou apenas episódios de humor no mês anterior à entrevista.

8. Enquanto algumas entrevistas avaliaram o humor irritável na seção de mania da entrevista, outras entrevistas apenas avaliam a irritabilidade em outras seções da entrevista, como a seção de depressão. Os entrevistadores ainda precisavam chegar a conclusões sobre a presença de irritabilidade no episódio maníaco.

9. Algumas entrevistas conhecidas como entrevistas semi-estruturadas fornecem perguntas sugeridas para perguntar ao sujeito e permitir que o entrevistador desenvolva suas próprias perguntas de acompanhamento com base na resposta do paciente. Este tipo de entrevista requer um profissional altamente treinado para administrar a entrevista. Em alguns centros de pesquisa, entrevistadores leigos (não profissionais) estavam dando as entrevistas semi-estruturadas, mas as entrevistas foram posteriormente "revisadas" por profissionais. Não está claro que uma revisão profissional de uma entrevista leiga seja um substituto adequado para uma entrevista por um profissional.

10. Existe uma grande variação na quantidade de treinamento oferecido aos entrevistadores.

Olhando para além dos detalhes técnicos dos instrumentos de entrevista, os autores observam sabiamente, "… se os clínicos chegarem a uma entrevista com uma noção pré-concebida dos diagnósticos de um sujeito, eles podem inadvertidamente coletar informações que confirmam esses diagnósticos ao ignorar dados desconfirmantes" (p . 616). O artigo deixa claro como as próprias ferramentas projetadas para garantir a excelência científica efetivamente através de suas falhas contribuíram para o diagnóstico incorreto do transtorno bipolar em crianças.

Copyright Stuart L. Kaplan, MD, 2012. Stuart L. Kaplan, MD é o autor de Seu filho não possui transtorno bipolar: quão ruim a ciência e boas relações públicas criaram o diagnóstico, disponível em www.amazon.com.