Desde o início, a psicologia clínica caracterizou-se por uma diversidade de abordagens. O campo tem visto debates contínuos entre teóricos, escolas de pensamento concorrentes, corpos contraditórios de conhecimento empírico e uma lista crescente de técnicas terapêuticas. Isso não é ruim. Na verdade, é um sinal de vitalidade. Mas, embora a diversidade e a divergência sejam importantes, o consenso e a convergência também são importantes. Um campo que se fragmenta e divide constantemente pode se transformar em incoerência. E um foco na concorrência pode obscurecer os potenciais benefícios da cooperação.
Um exemplo raro de um impulso para a cooperação e a integração pode estar aumentando quando falamos. É um esforço para estabelecer um protocolo de tratamento unificado para toda uma família de distúrbios emocionais (principalmente distúrbios de humor e ansiedade). Os benefícios para o campo da psicologia clínica – e para pacientes com terapia – seriam potencialmente muito significativos. Em vez de perder um tempo precioso e, em seguida, aplicar uma lista cada vez maior de técnicas específicas para destruições específicas, os terapeutas poderiam tratar uma ampla gama de pacientes com o mesmo protocolo geral, sem sacrificar a eficácia.
O principal campeão dessa mudança potencial é o psicólogo David Barlow. Barlow foi um dos jogadores mais influentes na última grande mudança adotada pelo campo da psicologia clínica – do trabalho vago, vagamente gerenciado e idiossincrático das terapias psicodinâmicas influenciadas por Freud e seus seguidores, a curto prazo, focadas, validadas empiricamente protocolos de tratamento que caracterizam a abordagem da Terapia Comportamental Cognitiva (CBT).
Perto da aposentadoria, Barlow está olhando para a próxima revolução. Eu, por exemplo, como o que ele está vendo.
Mas primeiro, um pouco de história. As terapias cognitivas e comportamentais surgiram na década de 1960 como parte de um esforço crescente na época para trazer a terapia mais firmemente sob o guarda-chuva da ciência. Os tratamentos derivados da Teoria do Comportamento (em particular o método de dessensibilização sistemática do Wolpe para o tratamento da fobia) e a Teoria Cognitiva (principalmente a abordagem emocional racional de Albert Ellis e o trabalho de Aaron Beck sobre a depressão) foram desenvolvidos separadamente. Mas, nos anos 80 e 90, os elementos de tratamento cognitivo e comportamental foram combinados para formar CBT, com base em grande parte no trabalho de Arnold Lazarus, David Barlow e David Clark. Os protocolos CBT já foram desenvolvidos para vários distúrbios, incluindo ansiedade, humor, alimentação, dependência e distúrbios de personalidade.
A CBT passou a dominar o cenário de terapia convencional nos EUA, em parte porque as companhias de seguros gostaram de sua curta duração e foco na validação empírica. Clínicos e pacientes também gostaram: eles apreciaram os resultados sonoros que ele freqüentemente entregava. No entanto, ao longo do tempo, a flor começou a desaparecer, como sempre acontece. A pesquisa mostrou taxas bastante altas de falha no tratamento e recaída com CBT (embora ainda seja geralmente menor do que a falha e as taxas de recaída para o tratamento da medicação). Além disso, o campo se fragmentou, produzindo muitos protocolos específicos para distúrbios específicos. Esses protocolos podem ser dispendiosos e demorados para dominar, aumentando a carga sobre terapeutas de linha de frente já carregados.
Finalmente, os avanços recentes em teoria e pesquisa (principalmente com base no trabalho de Steven Hayes e seus colegas) argumentaram que a CBT, que se concentra em pensamentos e comportamentos, tende a negligenciar o papel da emoção na psicopatologia. Os adeptos da chamada "terceira onda" de terapias CBT têm sido até mesmo preconizando, em alguns casos, que a terapia cognitiva base para a mudança do pensamento distorcido dos pacientes deve ser abandonada em conjunto em favor de técnicas que promovam aceitação emocional e valores com base no comportamento. Em outras palavras, em vez de ensinar os pacientes a desafiar e refutar seus pensamentos negativos ou distorcidos, as abordagens da terceira onda se esforçam para ensinar-lhes a observar e aceitar emoções difíceis sem se envolver por elas.
Antecipando uma batalha de cerveja, David Barlow propôs uma opção diferente: Integração. Resumindo os resultados da pesquisa das últimas décadas, Barlow argumentou que diferentes transtornos emocionais parecem compartilhar uma "estrutura latente comum", como demonstrado por vários achados. Primeiro, ele aponta para as altas taxas de co-morbidade para diferentes distúrbios (quando dois ou mais problemas tendem a ocorrer juntos). A maioria dos pacientes hoje em dia são diagnosticados com vários transtornos, e os sintomas desses distúrbios separados se sobrepõem significativamente. Em segundo lugar, ele aponta para a descoberta de que uma única medicação psicotrópica muitas vezes funciona bem para muitos distúrbios psicológicos diferentes. Da mesma forma, muitos protocolos de TCC destinados a abordar uma desordem específica acabam por aliviar outros também.
Barlow vê tudo isso como evidência de que distúrbios psicológicos compartilham uma estrutura subjacente. Essa estrutura, ele sugere, é composta por três vulnerabilidades:
1) uma vulnerabilidade biológica generalizada, que consiste em uma inclinação temperamental geneticamente informada para o neuroticismo e a inibição comportamental;
2) vulnerabilidade psicológica generalizada, que – como experiências de vida iniciais interagem com vulnerabilidades biológicas – cria uma paisagem psicológica volátil manifestada muitas vezes em um sentimento de falta de controle;
3) vulnerabilidade psicológica específica, que se relaciona com o foco específico, ou expressão, do estresse e da ansiedade e, portanto, com um diagnóstico particular (por exemplo: medo de rejeição = fobia social, medo de excitação fisiológica = transtorno de pânico, medo de pensamentos ruins = obsessivo Transtorno compulsivo (TOC)).
No modelo de Barlow, quando as vulnerabilidades se alinham e são ativadas pelo estresse atual, uma desordem emerge.
Barlow sugere que os distúrbios emergentes desta "estrutura latente comum" compartilham características comuns e, portanto, podem ser tratados com um conjunto comum de procedimentos terapêuticos. Revisando os protocolos de terapia mostrados como efetivos com uma variedade de transtornos relacionados, ele conclui que a nova abordagem deve incluir quatro componentes de terapia:
1. Psico-educação / motivação impulsionadora (aumentar o auto-conhecimento e se tornar um parceiro em terapia)
2. Reavaliação cognitiva (aprendendo a pensar com precisão sobre o seu pensamento)
3. Prevenção de evasão emocional (aceitando experiência emocional e aumento da literacia emocional)
4. Mudança dos hábitos comportamentais no contexto do tratamento da exposição (enfrentando medos e aprendendo novos hábitos)
Vamos rever estes componentes com algum detalhe:
Psicologia (Mais em uma postagem futura)
O pressuposto fundamental subjacente a este componente de tratamento é que o conhecimento é poder. Muito como pacientes médicos, a maioria dos pacientes de terapia psicológica estão mal informados sobre sua condição. Psico-educação, como parte inicial da terapia, visa tornar os pacientes ativos participantes em seu processo de cura. Normalmente, os pacientes são educados sobre os parâmetros da relação terapeuta-paciente, sobre a estrutura e os parâmetros de tratamento, sobre a psicopatologia em geral e sobre sua desordem específica. Esta fase inicial também é usada para a tarefa mais importante de construir relacionamento – uma aliança terapêutica – que foi mostrada uma e outra vez para ser o preditor mais forte do sucesso da terapia.
Reavaliação Cognitiva (veja minha postagem, Para Saúde Mental Sadia, pense novamente sobre o seu pensamento )
A suposição chave deste componente de tratamento é que os pensamentos produzem sentimentos e ações. Ansiedade e pensamentos que produzem depressão são frequentemente habituais e, como tal, são automáticos. Mas esses hábitos cognitivos são aprendidos e, portanto, podem ser ignorados. Geralmente, os pacientes são ensinados no processo de pensamento crítico: são instruídos a identificar pensamentos negativos e irracionais; Eles aprendem a tratar esses pensamentos como hipóteses, não fatos, e depois geram alternativas, avaliando a evidência para cada alternativa e selecionando o pensamento mais suportado pela lógica e dados sonoros.
Os erros cognitivos comuns que são freqüentemente observados em pacientes em vários distúrbios são: superestimação ("é muito provável que ocorra"); catastrófica ("É absolutamente terrível"); tudo ou nada ("Ou eu sou perfeito ou não tenho valor") e excesso de geração ("Eu sempre falho"). Quando um paciente aprende a identificar esses erros de pensamento, ele ou ela pode substituir mais facilmente pensamentos e idéias saudáveis e úteis. (Veja também, Enquadramento: Sua atividade mental diária mais importante e menos reconhecida )
Regulamento Emoção (Veja, aceitação emocional: por que sentir-se mal é bom )
A pesquisa mostrou que a regulação da experiência emocional é um importante requisito de desenvolvimento e psicológico. O movimento bem sucedido da infância à idade adulta exige que uma pessoa aprenda a planejar com antecedência, a tolerar emoções negativas e a inibir o comportamento impulsivo. Os distúrbios emocionais representam frequentemente a adoção de estratégias ineficazes para a tarefa. Especificamente, muitos sofrimentos psicológicos estão ligados à tentativa de suprimir, evitar ou negar experiências emocionais difíceis. A evasão falha no longo prazo, porque estreita os horizontes de vida. Muitos caminhos dignos são difíceis. As tentativas de evitar emoções negativas são intrinsecamente inúteis e levam a um aumento na emoção que se tenta evitar. A prevenção também dificulta a aquisição de habilidades. Você não pode aprender a fazer algo por não fazê-lo. A solução é a aceitação emocional. As emoções são uma importante fonte de informação, mas não a única e não necessariamente a melhor para basear o comportamento. Você pode não ser capaz de ajudar como se sente, mas você sempre pode escolher se e como agir sobre o sentimento. O paciente é ensinado a aceitar o desconforto e escolheu seu comportamento com base em seus objetivos e valores.
Mudando os hábitos comportamentais (veja, a ação cria emoção )
A pesquisa na tradição behaviorista mostrou de forma bastante convincente que a melhor maneira de mudar as emoções é mudar os comportamentos associados a eles. "O indivíduo aprende a seguir seu caminho para uma nova maneira de sentir" (Izard, 1971). Na terapia, este princípio é aplicado de várias maneiras. Um é através da ativação comportamental, que guia os pacientes deprimidos a praticar comportamentos que são conhecidos por induzir melhorias de humor (exercício, atividade social) e / ou estão especificamente associados nas mentes dos pacientes com humor positivo. O outro é através da terapia de exposição, que ensina o paciente a enfrentar seus medos em vez de evitá-los ou escapar deles. Esta técnica funciona porque funciona simultaneamente em vários níveis. Primeiro, enfrentar seu medo leva à habituação física. À medida que habitamos em uma situação ou objeto, nossa atividade de sistema nervoso aumentada diminui e, ao mesmo tempo, nosso nível de desconforto diminui. Em segundo lugar, a exposição melhora a habilidade comportamental, porque envolve a prática do que foi previamente evitado. Com habilidade, venha confiança, sucesso e estima. Em terceiro lugar, a exposição leva a um sentimento de empoderamento psicológico, porque nos sentimos bem quando encaramos e superamos um obstáculo.
Finalmente, quando nos comportamos de forma a enfrentar e aceitar nossa experiência emocional, adquirimos alfabetização emocional; aprendemos a navegar e a prosperar no terreno. Aprendemos a responder de maneiras que funcionam. (Ver, Superar o medo: a única saída é através )
Em suma, argumenta Barlow, a melhor maneira de ajudar os pacientes, independentemente de um diagnóstico específico, é educá-los e estabelecer relacionamento, treiná-los para pensar criticamente e com precisão, treiná-los para aceitar toda a experiência emocional e ensiná-los para mudar seu comportamento – através da exposição – como uma forma de habituar ao medo, adquirir habilidades, aumentar a confiança e melhorar o humor.
Claramente, a abordagem unificada não substituirá a necessidade de terapeutas para conhecer seus pacientes e ajustar a aplicação de componentes de terapia aos temperamentos, necessidades e sintomas específicos de pacientes específicos. Essa atenção individual, no entanto, provavelmente será mais benéfica e efetiva se aplicada dentro dos limites de um quadro terapêutico coerente e unificado.
Barlow e seu grupo estão atualmente realizando vários estudos sobre este protocolo unificado e sua eficácia. Eu prevejo que os resultados serão positivos. E se assim for, espero que o campo da psicoterapia fique atento.
