O gene que nenhuma família quer cantar: doença de Huntington

Fonte: jHat Flickr Creative Commons

A doença de Huntington (HD) é o centro de uma das histórias mais notáveis ​​de descoberta na história médica. Em 1872, George Huntington, médico generalista norte-americano, publicou a primeira descrição inequívoca do transtorno neurodegenerativo implacável no The Medical and Surgical Reporter . O título de seu artigo era simplesmente "On Chorea" referindo-se aos estranhos movimentos involuntários contorcidos feitos por pessoas com HD. Sua descrição deste tipo de coreia como uma desordem hereditária específica tornou-se rápida e amplamente aceita. Pedigrees cuidadosos de gerações de famílias de HD em todo o mundo desde então confirmaram sua teoria ao documentar que 50% das crianças de um pai com HD, desenvolverão HD se vivessem o suficiente. Ou seja, HD é uma doença hereditária autossômica dominante .

Simplificando, a HD é causada quando um gene (ou alelo) de um par de genes geralmente saudável que todos carregamos é anormalmente alongado. Essa mutação de gene HD é dominante, de modo que quem a carregue desenvolverá HD. Cada criança tem 50% de chances de herdar o alelo mutado de um pai que o possui, mesmo que o pai ainda não tenha desenvolvido nenhum síndrome de HD. No lado positivo, a criança também possui 50% de chance de herdar o alelo sadio dos pais HD, caso em que a criança nunca desenvolverá HD e nunca passará. Até que se saiba com certeza se um descendente de uma pessoa com HD herdou a mutação HD, esse indivíduo está "em risco". Por exemplo, quando Woody Guthrie foi diagnosticado com HD, o risco de seus filhos para o desenvolvimento de HD tornou-se 50%, e se alguma dessas crianças tivesse filhos, eles também estariam em risco também, mas seu risco seria de 25%. Se um dos filhos de Woody decidiu que queria saber se eles carregavam o gene e, portanto, certamente desenvolveriam a terrível doença, agora poderiam ser submetidos a um teste genético preditivo (embora isso não estivesse disponível quando Woody Guthrie foi diagnosticado). Se este teste preditivo foi positivo para o gene HD (ou se eles desenvolveram sintomas de HD), todas as crianças que tiveram agora teriam 50% de risco de ter a doença. Se o teste preditivo mostrou que eles não carregavam o gene HD, seu risco e o risco de qualquer criança deles caíram para zero.

Os sintomas de HD geralmente se tornam aparentes entre as idades de 35 e 45, embora possa haver sinais sutis da doença muito antes disso. Em casos raros, os sintomas não se tornam evidentes até muito mais tarde, mesmo nos anos setenta. A corea é o sintoma motor mais comum e proeminente e geralmente está entre os primeiros sintomas a desenvolver, devido ao dano aos gânglios basais, uma estrutura profunda no cérebro envolvida no movimento do motor. Esses movimentos aleatórios e abruptos geralmente progridem ao longo da doença de uma agitação com apenas um leve e intermitente exagero de expressão e gesto, movimentos inquietos das mãos, a uma marcha instável, torção, semelhante a uma dança ou um fluxo contínuo de movimentos incapacitantes, violentos, "loucos". As contracções musculares sustentadas resultando em torção, movimentos repetitivos e posturas anormais também são comuns. O tremor também pode ocorrer em HD, embora este seja mais frequentemente associado à doença de Parkinson (PD), outro distúrbio do movimento, mas que geralmente não é geneticamente determinado. Outras anormalidades motoras que HD e PD têm em comum são a rigidez e a lentidão do movimento que podem resultar em congelamento, um sintoma terrível onde o paciente com HD não consegue se mover. As anormalidades da marcha são óbvias em pacientes que tiveram HD por alguns anos, com uma marcha assombrosa ampla, muitas vezes confundida com embriaguez, sendo uma característica comum. Felizmente, os movimentos coreóides cessam em grande parte durante o sono, embora nos últimos estágios de HD, o paciente pode ter sono durante o dia e acordado à noite.

As anormalidades do movimento dos olhos ocorrem no início da doença na maioria dos pacientes e gradualmente pioram, resultando em um problema crescente com a focagem dos olhos. A fala arrastada é comum e, no início da doença, a freqüência e o ritmo da fala são muitas vezes anormais, agravando-se ao longo do tempo até o discurso se tornar ininteligível. Alguns pacientes tornam-se mudo mesmo antes de sua incapacidade motora é muito grave. Problemas de alimentação que envolvem seleção inapropriada de alimentos, índice inadequado de alimentação, retenção de alimentos na boca após engolir e regurgitação. Asfixia e asfixia também são sintomas comuns e angustiantes.

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À medida que HD progride, outras partes do cérebro são afetadas, incluindo a camada neuronal externa do cérebro – o córtex – e especialmente o córtex frontal, resultando em pacientes com sintomas cognitivos e deficiências "executivas" sempre piorando, incluindo dificuldades no pensamento abstrato e planejar com antecedência, e problemas que mudam os pensamentos de um tópico para outro. Nos últimos estágios de HD, perda séria de peso e massa muscular ocorrem apesar de uma dieta e alimentação adequadas. Este não é simplesmente o resultado de um movimento excessivo constante, mas parece ser um aspecto integral da HD.

Muitos pacientes com HD experimentam sintomas psiquiátricos. A depressão é comum, especialmente no estágio inicial de HD quando o paciente está plenamente consciente de sua condição e seu prognóstico sombrio e inalterável. As taxas de suicídio são quase quatro vezes maiores do que na população saudável. Muitos outros problemas psiquiátricos e comportamentais também são comuns – a grande maioria dos sofredores de HDs exibem regularmente sinais de um ou mais de baixo humor, agitação, irritabilidade, apatia, ansiedade, incapacidade de inibir comportamentos inapropriados e euforia. Delírios e alucinações são problemas para um pequeno número de pacientes com HD. Outros sintomas que causam preocupação para as famílias e que provavelmente geralmente surgem dos sintomas psiquiátricos já mencionados, incluem mau humor, agressão, comportamentos violentos, hipersexualidade, suspeitas paranóicas, mentiroses, roubos, perda de interesse na aparência pessoal, auto-negligência marcada, e mutismo. À medida que o paciente se torna mais demente e perde a percepção, a apatia pode aumentar e a depressão diminui.

Na fase final, os pacientes são gravemente fisicamente incapacitados e demente e, portanto, totalmente dependentes de outros. Cerca de vinte por cento dos pacientes com HD tornam-se incontinentes perto do final. A morte geralmente resulta de uma combinação de perda de peso, imobilidade, tendência a aspirar alimentos e uma maior vulnerabilidade a pneumonia, doenças cardiovasculares e outras doenças.

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Atualmente, não há cura para HD e nenhuma maneira de atrasar sua progressão, e a única maneira de interromper isso afetando a geração após a geração de uma família HD é garantindo que nenhuma criança nasça com o gene. Assim, os casais em que um parceiro está em risco de HD estão cada vez mais optando por opções de fertilização assistida. Por exemplo, a composição genética dos ovos fertilizados pode ser determinada e um embrião sem o gene HD re-implantado na mãe. Outras alternativas, incluindo a adoção, usando um sêmen não-HD ou doador de ovos, ou a escolha de não ter filhos também são cada vez mais utilizadas. Todas essas decisões exigem aconselhamento genético e, em alguns países, culturas ou religiões, e em países do terceiro mundo, nenhuma dessas alternativas é permitida, aceitável ou disponível, muitas vezes resultando em casais que arriscam o nascimento de uma criança com o gene HD.

Estudos têm demonstrado que 90% das pessoas em risco para o gene HD decidem não ter o teste preditivo. Claramente, para a maioria das pessoas, a chance de 50% que você descobrirá que você tem o gene é pior do que não saber e manter a esperança de que você não terá. Na maioria dos países, enquanto é permitido testar um embrião para o gene HD, quando uma criança nasce, os pais não podem optar por fazê-lo testar; as crianças devem ter idade suficiente para decidir por si mesmas, geralmente em seus últimos anos de adolescência ou mais velhos.

Em comum com uma série de outras condições médicas, o estímulo para a criação de instituições de pesquisa e suporte para HD veio inicialmente de indivíduos que foram pessoalmente afetados pela doença. "The Hereditary Disease Foundation", que promove a pesquisa em HD, foi iniciada pelo Dr. Milton Wexler depois que sua esposa morreu de HD e continua por sua filha, Dra. Nancy Wexler. A fundação desempenhou um papel central no estudo notável que começou em 1979 de uma grande população de HD vivendo nas margens do lago Maracaibo, na Venezuela. Este grupo é o melhor exemplo de quão rapidamente um distúrbio genético herdado de forma dominante pode assumir uma comunidade pequena e isolada. Pesquisa minuciosa revelou que um antepassado com HD que viveu no início do século XIX deixou até agora mais de 18 mil descendentes, dos quais 14 ainda estão vivos e muitos deles têm HD ou estão em risco. Este pedigree detalhado e exclusivo foi um fator crucial na localização, em 1983, da localização aproximada do gene envolvido em HD. Em 1993, após um trabalho minucioso de muitos grupos de pesquisa nos EUA e no Reino Unido, um grupo liderado pelo pesquisador da Universidade de Harvard, James Gusella, isolou o gene causal preciso e identificou a mutação do gene que causa a doença. Neste ponto, um grupo expandido, chamado "Grupo de Pesquisa Colaborativa da Doença de Huntington", publicou suas descobertas. Este grupo foi uma colaboração de seis equipes de pesquisa dos EUA e da Inglaterra e, embora a equipe de Gusella tenha isolado o gene, o crédito foi corretamente dado a toda a colaboração, já que a pesquisa que precedeu a identificação precisa do gene era um aspecto essencial da descoberta. Este esforço verdadeiramente colaborativo é um excelente exemplo de como a pesquisa médica e outra pesquisa científica deve ser conduzida – um esforço cooperativo motivado pela determinação de encontrar a verdade e fazer a diferença, e não pela competição e o desejo de engrandecimento pessoal.

Marjorie Guthrie, esposa do icônico estilista americano Woody Guthrie, que desenvolveu sintomas de HD em 1952 e morreu em 1967, quando tinha apenas 55 anos, fundou o "Comitê para Combater a Doença de Huntington", que levou à formação da "Doença de Huntington Sociedade da América. "O objetivo desta sociedade é promover educação, pesquisa e serviços para famílias de pacientes com HD. (Muitas das informações acima sobre HD foram extraídas do meu livro Trouble In Mind: Stories from a Neuropsychologist's Casebook. "A história verdadeira e emocionante de uma familia incrível e como eles lidavam com a HD (e tem um final uplifting!) Pode seja lido nesse livro – o capítulo é nomeado para uma das canções de Woody Guthrie, na honra dele e Marjorie Guthrie: "Difícil, não é difícil: uma luta da família com a doença de Huntington".) Os romances recentes com HD incluem o livro de Lisa Gênova Dentro do O'Briens, que é a história intensa de uma família de Boston e sua luta com a doença, e minha própria nova novela A Drop in the Ocean em que o HD desempenha um papel (mas não é o tema central, como está na Genova's romance).

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