O problema com o heroísmo Robert Spitzer

Fonte: Universidade de Columbia

"O que ele disse?", Robert Spitzer me perguntou nervosamente enquanto nos sentamos em sua casa, no meio do inverno de 2006, revisando mudanças na terceira edição do DSM . Anos antes, em meados da década de 1970, ele tinha recebido a tarefa de atualizar e melhorar o manual influente, e a entrevista alcançou o ponto crucial quando Spitzer e seus apoiantes pressionaram pela inclusão do Transtorno do Pânico como uma doença autônoma. O episódio foi acusado de drama e significado histórico. Ocorreu contra os desejos expressos de Isaac Marks, o especialista de renome mundial em pânico, medo e ansiedade, cujo trabalho eles estavam ocupados invocando.

Por sorte, eu tinha entrevistado Marks em sua casa, no sul de Londres, poucos dias antes. Tudo o que ele disse ainda estava fresco e em fita. O argumento entre os dois psiquiatras resultou novamente como se tivesse acontecido recentemente. Apesar de ter se comprometido em tratar e entender o pânico, Marks foi firmemente oposta a ser representada como uma desordem autônoma. Ele também se opôs à identificação formal da Fobia Social / Transtorno de Ansiedade Social como uma desordem separada, inclusive depois de ver sua própria pesquisa sobre o assunto (apontando para uma conclusão diferente) citada como motivo para a mudança. A evidência de que a Fobia Social deveria ser separada não tinha sido esmagadora e pouco havia sido publicado, pois isso implicava o contrário. Mas, em ambos os aspectos, Marks foi anulada. "O consenso foi organizado deixando de lado os dissidentes", ele me disse pesarosamente, depois que Spitzer lhe havia dito no quarto dos homens naquela conferência chave de Boston que ele "não iria ganhar. O pânico [desordem] está dentro. É isso. "" Não se preocupe com os pros e os contras intelectualmente ", continuou Marks, caracterizando a rejeição aparentemente cavalar de Spitzer de seus conhecimentos e objeções. "Não me confunda com os dados. Está dentro."

A conferência de Boston foi paga pela Upjohn Pharmaceuticals, fabricante de Xanax, uma droga que se tornou extensamente prescrita para o Transtorno do Pânico. Como o CEO se levantou para dar suas observações de abertura, Marks lembrou, ele admitiu abertamente: "Há três razões pelas quais Upjohn está aqui se interessando por esses diagnósticos. O primeiro é o dinheiro. O segundo é o dinheiro. E o terceiro é dinheiro. "Apesar da preocupação de que sua pesquisa estivesse sendo mal utilizada, para fins que ele não poderia suportar, Marks foi, ele disse," desinvestido "em discussões subsequentes. O transtorno de pânico e a fobia social / transtorno de ansiedade social não foram incluídos apenas no DSM-III, mas, como ele temia, com limiares de diagnóstico tão baixos (incluindo, em 1987, ansiedade de fala pública para SAD) que milhões de adultos e crianças americanas tornou-se elegível para um diagnóstico, com Xanax, Paxil e outros medicamentos entre os tratamentos mais freqüentemente prescritos.

Foi também um ponto decisivo na nossa entrevista. Spitzer concordou com isso, em sua casa, ao norte da cidade de Nova York, depois de ter pressionado para ver documentos que levaram à aprovação da Fobia Social e outras 111 adições ao DSM-III . Acabei recentemente de receber uma bolsa de estudos de Guggenheim para escrever sobre tais mudanças e suas conseqüências, como eu disse a ele, e já tinha uma coleção considerável, mas incompleta, de papéis do DSM . Eu queria ver o registro completo, não deixando nada relevante. Mas o arquivo completo, o pessoal da Associação Americana de Psiquiatria, aconselhou, parecia ter se perdido quando a organização mudou sua sede e biblioteca de Washington DC para Arlington, Virgínia. Após a entrevista, os documentos foram rapidamente encontrados e a APA abriu suas portas para mim. A Spitzer foi fundamental na minha obtenção de permissão não apenas para rever e fotocopiar tudo vinculado ao DSM-III, com uma ênfase particular nos transtornos de ansiedade, mas também para reproduzir partes-chave desses documentos em forma de livro.

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Nos dias que se seguiram à morte prematura de Robert Spitzer no mês passado, aos 83 anos, o foco girou naturalmente para rever as muitas realizações de sua longa e influente carreira. Colegas que trabalham em edições subsequentes do DSM , como o blogueiro do PT , Allen Frances, falaram calorosamente de seu encanto e carisma (muito em evidência naquela tarde de fevereiro de 2006), bem como sua conquista na remoção da homossexualidade do DSM em 1973 Como a Frances lembrou, o Spitzer alcançou este difícil resultado em um clima completamente diferente, sob oposição hostil de colegas conservadores que o denunciaram por atender as objeções de lésbicas e homossexuais, muito menos por aceitar que suas preocupações tenham influenciado a própria psiquiatria.

Comparações recentes também foram feitas entre o DSM-III e seu precursor, DSM-II, a edição de 1968 que, Spitzer admitiu-me, foi editada por apenas uma pessoa, Sir Aubrey Lewis, no Maudsley Institute of Psychiatry, em Londres. Mas essas comparações quase certamente colocam a barra muito baixa, fazendo com que tudo mais brilhe em comparação. De acordo com a Spitzer, Lewis foi, sem consulta e com um traço de sua caneta, redefiniu múltiplas condições psiquiátricas, simplesmente, atacando a palavra " reação " deles. " Reação esquizofrênica", com sua alusão implícita ao contexto, intensidade e freqüência, de repente se tornou " esquizofrenia ", com permanência sugerida e recorrência aparentemente ilimitada. Por sua vez, foi o Spitzer quem liderou o esforço para adicionar a palavra " desordem " a uma grande quantidade de condições relacionadas, transformando-as efetivamente em estados biológicos semi-permanentes e duradouros, com uma relação quase inevitável com os produtos farmacêuticos.

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Alguns verão esse desenvolvimento como uma melhoria, de acordo com a narrativa que o DSM melhora com cada nova edição, mesmo que seu tamanho de página e número de condições oficiais inundem além do reconhecimento. Mas o movimento para heroizar Robert Spitzer tem uma desvantagem óbvia, inclusive para ignorar exemplos bem documentados e muito mais complicados de sua influência na história dos diagnósticos psiquiátricos. Ironicamente, estas incluem suas conquistas de sinal incontestáveis, como a remoção da homossexualidade do DSM em 1973, quando ele argumentou, com toda a razão, que a fobia homo, ao invés de homo erotismo , tende a ser carregada psicologicamente. No entanto, era o próprio Spitzer – aparentemente levando esse arrependimento para o túmulo – que, três décadas depois, fazia pesquisas questionáveis ​​e enganosas sobre a chamada terapia "reparadora" para alterar a atração homossexual, de maneiras desacreditadas por todas as organizações psiquiátricas e psicológicas respeitáveis.

Em 2001, quando ele poderia ter se estabelecido por um legado diferente, Spitzer publicou um artigo em Archives of Sexual Behaviour afirmando que, para indivíduos altamente motivados, a terapia ex-gay funcionou. Mais uma década depois, depois de descobrir que a pesquisa do artigo se baseou inteiramente no testemunho de pacientes que ele pessoalmente "recrutou", que já foram identificados com grupos ex-homônicos proeminentes, como Êxodo e NARTH (abreviação da Associação Nacional para pesquisa e terapia da homossexualidade), fazendo sua pesquisa tanto enganadora como profecia auto-realizável, Spitzer emitiu uma declaração de arrependimento e recuou suas conclusões. O resultado foi imediato e dramático, inclusive na psiquiatria americana; não devemos subestimar a coragem necessária para fazer tal divulgação pública, especialmente devido ao número de vidas afetadas. No entanto, à luz do alto nível de psiquiatria de Spitzer e sua forte influência quando publicou o artigo (2001), sua decisão de conduzir, publicar e, durante uma década, está por trás dessas necessidades de pesquisa, avaliando ao lado de sua realização na remoção do homossexualismo do DSM . Goste ou não (e muitos de seus admiradores não), é parte do mesmo registro histórico.

Durante a nossa entrevista, Spitzer mencionou abertamente, com quase orgulho, que uma das razões pelas quais ele pressionou a adoção do termo " desordem " para condições como a ansiedade é que ele eliminou psicoterapia e psicanálise como opções de tratamento. Ele acrescentou que os oponentes da mudança poderiam ter montado uma defesa legítima se descobrissem uma discrepância chave com o sistema ICD , onde o termo " neurose de ansiedade " ainda estava incluído, de maneiras que tornaram a mudança DSM parecer arbitrária e carregada. E ele reconheceu abertamente que a adição de novas condições ao DSM foi em parte "uma função de" Você tem um tratamento "? Se você tiver um tratamento, você está mais interessado em obter a categoria em "(qtd. Em Shyness 75). Essa pressão dos fabricantes de medicamentos e seus patrocinadores acadêmicos destaca uma dinâmica do carrinho antes do cavalo, geralmente confirmada pelos documentos do DSM-III , como na conexão acima do Transtorno do Pânico com a Upjohn Pharmaceuticals.

Spitzer me avisou naquela tarde que o DSM-III havia feito apenas "uma melhoria modesta" para a confiabilidade diagnóstica e ele reconheceu abertamente na entrevista os riscos de excesso de eficácia do manual, observando que tais melhorias, como as próprias condições, "dependem da configurações ". Ele também se preocupou muito com os" falsos positivos "(confiabilidade interraterial), mesmo quando ele empacou suas forças-tarefa do DSM com" espíritos afins "e determinou publicamente que os critérios mais fortes para adicionar uma nova condição ao DSM eram, em suas palavras, "quão lógico era … se cabia. O principal era que tinha que fazer sentido. Tinha que ser lógico "(qtd. Em Shyness 57).

Das discussões reais sobre conteúdos e critérios que ocorreram entre os psiquiatras, que são reproduzidos fielmente em Timidez com permissão de APA, vários comentaristas reclamaram na época: "A pobreza de pensamento que entrou na tomada de decisões foi assustadora … Em alguns casos , as pessoas que revisaram o DSM-III estavam fazendo uma doença mental com um comportamento adaptativo ". Um consultor da força-tarefa da edição mais tarde concedeu à revista New Yorker :" Houve muito pouca pesquisa sistemática [envolvida] e grande parte da A pesquisa que existia era realmente uma mistura de mistura, dispersa, inconsistente e ambígua. Eu acho que a maioria de nós reconheceu que a quantidade de ciência sólida e sólida sobre a qual estávamos tomando nossas decisões era bastante modesta "(qtd. Em Shyness 45, 41-42). Pode não surpreender, então, ler isso em 1984, em um fórum sobre a DSM publicado no American Journal of Psychiatry, o psiquiatra George Vaillant advertiu que as "desvantagens do DSM-III superam suas vantagens", como em sua opinião a edição " representa uma série ousada de escolhas baseadas no palpite, no gosto, no preconceito e na esperança "(qt. 66).

Uma contagem completa do legado de Spitzer – muito além do escopo deste post – precisará revisitar sua responsabilidade pela inclusão, no apêndice do DSM-IIIR, do que se tornou Transtorno Densiforme Premenstrual (PMDD), com base no que ele insistiu , para mim e para outros, foi um erro de impressão. Introduzido após a demissão dos comitês da DSM de pesquisadores especializados, novamente seguindo o tipo de cenário que Isaac Marks experimentou e descrito anteriormente, o "erro de impressão" no DSM-IIIR veio estranhamente com seu próprio código de diagnóstico, quase em antecipação às campanhas promocionais que os fabricantes de drogas correriam na década de 1990, para estender a vida de patente dos antidepressivos de blockbuster, dando aos seus fabricantes uma licença para tratar o PMDD.

Muitos desses exemplos de ênfases de diagnóstico e excesso de conhecimento de Spitzer estão documentados em meu livro. Eu alisto aqui para esta história complexa e instável para não diminuir as conquistas e os efeitos desse psiquiatra influente, mas para garantir que todos eles fiquem parte do histórico. Fazer isso é a única maneira de avaliar suas conseqüências, e – atendendo aos nossos problemas atuais com excesso de diagnóstico e sobremedição – para avaliar onde eles nos deixam hoje.

christopherlane.org Siga-me no Twitter @christophlane

Referências e Leitura adicional

Bayer, Ronald. Homossexualidade e psiquiatria americana: a política do diagnóstico. Nova York: livros básicos, 1981.

Carey, Ben. "Robert Spitzer, 83, morre; O psiquiatra estabelece padrões rigorosos para o diagnóstico. " New York Times, 26 de dezembro de 2015.

Crignon, Anne. "Robert Spitzer, le psychiatre le plus influent du XXe siècle". Nouvel observateur, 10 de janeiro de 2016.

Frances, Allen. "Um tributo a Robert Spitzer: o psiquiatra mais influente de seu tempo". Psicologia hoje, 8 de janeiro de 2016. (Cultuado de uma versão mais longa em The Lancet ).

Lane, Christopher. Timidez: como o comportamento normal tornou-se uma doença. New Haven: Yale University Press, 2007.

Spiegel, Alix. "O Dicionário do Desordem: como um homem revolucionou a psiquiatria". New Yorker, 3 de janeiro de 2005.