Onde está a Evidência de Terapias Baseadas em Evidências?

Fonte: domínio público

Um estudo de um prestigioso jornal de psicologia recentemente atravessou minha mesa. Ele descobriu que os terapeutas que fornecem terapia comportamental cognitiva ou CBT – incluindo os terapeutas mais experientes – se afastam rotineiramente das técnicas de TCC descritas nos manuais de tratamento. "Apenas metade dos clínicos que afirmam usar CBT usa uma abordagem que se aproxima da TCC", escreveram os autores. ¹

A descoberta não é surpreendente, uma vez que os manuais de tratamento não melhoram os resultados (leia meu blog sobre isso), e os terapeutas no mundo real, naturalmente, adaptam suas abordagens às necessidades de pacientes individuais. Os seus métodos de prática também evoluem ao longo do tempo à medida que aprendem através de uma experiência duramente conquistada, o que é útil aos pacientes e o que não é.

Na verdade, estudos mostram que, quando a TCC é eficaz, é pelo menos em parte porque os profissionais mais qualificados se afastam dos manuais e usam métodos que são fundamentalmente psicodinâmicos. Estas incluem sessões abertas e não estruturadas (versus seguir uma agenda a partir de um manual), trabalhando com defesas, focalizando a relação terapêutica como uma janela em padrões de relacionamento problemáticos e desenhando conexões entre a relação de terapia e outros relacionamentos.

Portanto, a pesquisa encontrada não foi surpresa. Algo ficaria seriamente errado se clínicos experientes praticados como iniciantes, seguindo um manual de instruções como um consumidor tentando montar um aparelho. O que me chamou a atenção foi a conclusão dos autores de que os clínicos deveriam ser treinados para aderir às intervenções da CBT "para dar aos pacientes a melhor chance de recuperação".

O estudo não abordou o resultado da terapia, então os autores realmente não tinham idéia de quais terapeutas eram efetivos ou quais pacientes melhoraram. Eles apenas declararam, sem evidência alguma, que a saída dos manuais de tratamento significa pior terapia. E esta presunção – que voa diante das evidências científicas reais – passou logo pelos revisores e editores "orientados para a evidência" de uma revista de pesquisa de prestígio. Eles provavelmente nunca fizeram um segundo pensamento.

A Grande Mentira

Pesquisadores acadêmicos usurparam e se apropriaram do termo "baseado em evidências" para se referir a um grupo de terapias realizadas de acordo com os manuais de instruções (terapias "manualizadas"). As outras coisas que essas terapias têm em comum são que elas são tipicamente breves, altamente escritas e quase exclusivamente identificadas com CBT. O termo "terapia baseada em evidências" também é, de facto , uma palavra-chave para "não psicodinâmica".

Parece não importar que a pesquisa científica mostre que a terapia psicodinâmica é pelo menos tão efetiva (veja meu artigo de pesquisa original, The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy ou para uma versão popularizada, veja Como me conhecer: o que está por trás da psicanálise). Os defensores da "terapia baseada em evidências" muitas vezes denegam o tratamento psicodinâmico (ou melhor, seus estereótipos e caricaturas equivocadas). Quando eles usam o termo "baseado em evidências", é frequentemente com uma piscadela implícita e um aceno de cabeça e a mensagem não dita: "O tratamento manual é a Ciência. O tratamento psicodinâmico é superstição ".

Algumas explicações estão em ordem, uma vez que não é assim que as coisas são retratadas em livros didáticos ou salas de aula universitárias. Nas últimas décadas, a maioria dos psicoterapeutas praticavam terapia psicodinâmica ou eram fortemente influenciadas pelo pensamento psicodinâmico. As terapias psicodinâmicas visam melhorar o autoconhecimento no contexto de uma relação profundamente pessoal entre terapeuta e paciente.

Os clínicos psicodinâmicos ou psicanalíticos nos velhos tempos não apoiaram especialmente a pesquisa empírica. Muitos acreditavam que a terapia exigia um nível de privacidade que impedisse a observação independente. Muitos também acreditavam que a pesquisa não podia medir os benefícios cruciais do tratamento, como autoconsciência, liberdade de restrições internas ou mais relações íntimas. Em contraste, pesquisadores acadêmicos rotineiramente realizaram ensaios de pesquisa controlados comparando a TOC manualizada com os grupos de controle. Estas formas manualizadas de CBT foram, portanto, denominadas "empiricamente validadas" (o termo preferido posteriormente transformado em "empiricamente apoiado" e, mais recentemente, "baseado em evidências").

Nenhum achado da pesquisa nunca sugeriu que a TCC manualizada fosse mais eficaz do que a terapia psicodinâmica. Foi mais frequentemente estudado em configurações de pesquisa. Há um mundo de diferença entre dizer que um tratamento não foi amplamente pesquisado e dizendo que foi cientificamente desacreditada. Mas os pesquisadores acadêmicos rotineiramente borraram essa distinção. Uma cultura desenvolvida em psicologia acadêmica que promoveu um mito de que a pesquisa havia provado ser manualizada como TCC superior. Alguns pesquisadores acadêmicos – aqueles com pouca consideração pela evidência científica real – até começaram a dizer que era "antiético" praticar a terapia psicodinâmica porque a pesquisa mostrou que a TCC foi mais efetiva. O único problema é que a pesquisa não mostrou nada disso.

Isso pode dar uma luz sobre por que os autores do estudo que descrevi acima poderiam afirmar de forma tão brilhante que os terapeutas devem aderir aos manuais de tratamento de TCC "para dar aos pacientes a melhor chance de recuperação" – e como essa falsidade poderia navegar através do processo de revisão editorial de um jornal de pesquisa respeitável.

Fique atento para futuras postagens (aqui), onde vou discutir se os pacientes que recebem "terapias baseadas em evidências" realmente melhoram. A resposta pode te surpreender.

Jonathan Shedler, doutorado em psicologia em Denver, CO e online por videoconferência. Ele é Professor Associado Clínico na Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado. Dr. Shedler palestras para audiências profissionais a nível nacional e internacional e fornece consulta clínica e supervisão em linha para profissionais de saúde mental em todo o mundo.

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¹ Waller, G., Stringer, H. Meyer, C. (2012). Quais são as técnicas comportamentais cognitivas que os terapeutas relatam usar ao administrar terapia cognitivo-comportamental para transtornos alimentares? Journal of Consulting and Clinical Psychology , 80, 171-175. doi: 10.1037 / a0026559

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