Um dos mistérios duradouros nos círculos de pesquisa de esquizofrenia foi a disparidade nos resultados entre pacientes com esquizofrenia em "países em desenvolvimento" e aqueles em países "desenvolvidos". O mistério surgiu em 1979, quando os investigadores da Organização Mundial de Saúde anunciaram que, em um estudo de cinco anos, os pacientes em países em desenvolvimento tinham melhorado do que os Estados Unidos e outros países "desenvolvidos". Um segundo estudo produziu os mesmos resultados surpreendentes. Nos países em desenvolvimento, concluíram os pesquisadores da OMS, os pacientes com esquizofrenia gozavam de "um resultado social excepcionalmente bom", enquanto que viver em um país desenvolvido era um "forte preditor" de que uma pessoa nunca se recuperaria completamente.
Mas hoje, de acordo com um relatório recente de investigadores de Eli Lilly que estão conduzindo um estudo de 17.000 pacientes ambulatoriais de esquizofrenia em 37 países, essa disparidade nos resultados desapareceu em grande parte. E, creio eu, acho uma pista para resolver o mistério original.
Hipótese da OMS
Após o primeiro estudo, os pesquisadores da OMS naturalmente especularam sobre as causas da disparidade nos resultados, e uma de suas hipóteses foi a seguinte: talvez os pacientes nos países em desenvolvimento estivessem mais compatíveis com medicamentos. Esta hipótese fez sentido – os antipsicóticos provavelmente melhoraram os resultados a longo prazo – e os pesquisadores da OMS, no segundo estudo, avaliaram o uso de medicamentos. No entanto, eles descobriram que nos três países em desenvolvimento – Índia, Colômbia e Nigéria – apenas 16% dos pacientes foram mantidos regularmente em antipsicóticos, em comparação com 61% dos pacientes nos países desenvolvidos. Os resultados foram melhores em países onde os pacientes não eram regularmente mantidos nas drogas.
Uma vez que os pesquisadores da OMS tiveram esses dados em mãos, eles voltaram sua atenção para as diferenças culturais como fonte provável da disparidade nos resultados. Talvez pacientes nos países pobres não estejam tão isolados e possam encontrar melhor o trabalho. Qualquer pensamento de que uma variação no tratamento médico poderia ser a causa da disparidade nos resultados foi principalmente esquecido. Mas, se retornarmos à sua hipótese inicial hoje, parece justo elevar essa questão há muito negligenciada: é possível que um paradigma de cuidados que envolva o uso selecionado e limitado de antipsicóticos produza melhores resultados a longo prazo?
A Literatura de Resultados para Antipsicóticos
A Thorazine foi introduzida em medicina de asilo em 1954 e, portanto, há uma história de 50 anos de estudos de resultados que podem ser rastreados para determinar como as drogas afetam o curso de longo prazo da esquizofrenia. Aqui estão apenas três das muitas surpresas encontradas nessa história:
No mínimo, esses três estudos fornecem suporte para a idéia de que o uso seletivo e limitado dos medicamentos produza melhores resultados a longo prazo do que um paradigma de cuidados "uso contínuo para todos os pacientes".
Duas Experiências
Agora, se queríamos testar se o uso de medicamentos diferentes nos estudos da OMS era uma razão fundamental para a disparidade nos resultados, gostaríamos de ver dois experimentos executados. Queremos que um país desenvolvido use antipsicóticos de forma seletiva e limitada e veja como seus pacientes se passaram a longo prazo. Então, queremos que uma nação em desenvolvimento use antipsicóticos de forma mais abrangente e veja como seus pacientes se afastaram. Felizmente, agora temos evidências de ambos os tipos.
Desde 1992, a comunidade médica da região da Lapónia ocidental do norte da Finlândia vem usando antipsicóticos de forma seletiva e cautelosa. No final de cinco anos, apenas cerca de um terço dos pacientes psicóticos do primeiro episódio foram expostos a antipsicóticos, e apenas cerca de 20% são mantidos regularmente nas drogas. Esta é uma taxa de "uso contínuo" semelhante à taxa para pacientes com esquizofrenia de países em desenvolvimento no segundo estudo da OMS, e aqui estão os resultados a longo prazo para os pacientes psicopáticos do primeiro episódio da Lapónia ocidental: oitenta e seis por cento estão trabalhando ou de volta escola no final de cinco anos, e apenas catorze por cento estão em deficiência de longo prazo. Esses resultados são muito melhores do que a norma na Europa Ocidental e no resto do mundo desenvolvido.
O estudo contínuo de Eli Lilly sobre 17 000 pacientes ambulatoriais de esquizofrenia em 37 países (em todas as regiões globais, exceto a América do Norte) fornece evidências do segundo tipo. Noventa por cento dos pacientes matriculados no estudo haviam estado em antipsicóticos há algum tempo (com uma duração média de doença de sete anos), e assim, como os pesquisadores de Lilly avaliaram suas "características basais", eles estavam analisando resultados interculturais para pacientes que foram tratados com um paradigma de cuidados que enfatizava o uso regular das drogas. O tratamento médico foi quase o mesmo para todos os pacientes matriculados no estudo, e os investigadores de Eli Lilly concluíram que os pacientes em países "em desenvolvimento" e "desenvolvidos" mostraram uma "similaridade substancial" em seus resultados, o que poderia ser descrito como bastante pobre . Apenas 19% dos pacientes que entram no estudo Eli Lilly estavam empregados e 69% viviam em "habitação dependente". Os pacientes eram sintomáticos na maioria das vezes, e muitos estavam sobrecarregados por efeitos colaterais da droga. "Juntamente com os escores dos sintomas, esses dados demonstram que pacientes na população deste estudo estão passando por uma carga significativa de doença", escreveram os pesquisadores de Eli Lilly.
Em suma, neste estudo Eli Lilly, a disparidade nos resultados entre pacientes em países em desenvolvimento e desenvolvidos havia desaparecido. Os pacientes nos países em desenvolvimento já não apreciavam o "resultado social excepcionalmente bom" que tinham nos estudos anteriores da OMS.
Resumindo a evidência
Eu sei que este post, dado que contradiz a sabedoria convencional de que os pacientes com esquizofrenia precisam estar em antipsicóticos durante toda a vida, parecerá "estranho" para alguns leitores. Mas acho que há uma pista de evidência consistente aqui, e isso leva à conclusão de que uma diferença no uso de medicamentos nos estudos da OMS foi uma das principais razões pelas quais os pacientes nos países em desenvolvimento melhoraram melhor. E, em caso afirmativo, isso tem implicações profundas para um modelo de cuidados de "melhor uso" hoje.
