Antipsicóticos novos e antigos

As empresas farmacêuticas detêm muita influência sobre os médicos? Uma série de estudos sobre drogas antipsicóticas sugerem que podem, embora, como em muitos debates, o diabo esteja nos detalhes.

A pesquisa mais recente – aparece com antecedência de publicação na American Journal of Psychiatry – diz respeito ao tratamento de crianças e adolescentes com esquizofrenia de início precoce.

Linmarie Sikich, da Universidade da Carolina do Norte, e colegas em todo o país trabalharam com 116 meninos e meninas, com idades entre 8 a 19 anos, que tinham uma doença mental substancial, mas não eram agudamente suicidas. Os pacientes receberam uma medicação antipsicótica de segunda geração, Zyprexa ou Risperdal, ou uma medicação disponível desde 1975, Moban.

A medicação mais antiga, mais barata, funcionava bem como as novas; se fosse, era mais eficaz. E Moban não causou ganho de peso ou sintomas pré-diabéticos. Kids on Zyprexa ganhou mais de 13 quilos, em média – um montante surpreendente – em oito semanas; naquele curto período de tempo, as crianças em Zyprexa também mostraram aumentos preocupantes nos níveis de insulina, colesterol e lipídios, bem como mudanças nos testes de função hepática, todos sugerindo um risco de diabetes na estrada. Pacientes com Risperdal ganharam uma libra por semana. A desvantagem de Moban foi a akasthesia moderada ou grave – agitação inquieta em uma base neurológica – em 18 por cento dos indivíduos, mas crianças em todos os grupos apresentavam sintomas neurológicos, incluindo um efeito colateral especialmente preocupante, movimentos involuntários ou discinesia.

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O novo estudo amplia os resultados de outros ensaios recentes; esses estudos mostram que, para os adultos, os benefícios adicionais dos medicamentos antipsicóticos mais novos e muito mais baratos são modestos na melhor das hipóteses. (Em um adulto também, Zyprexa causou as mudanças metabólicas preocupantes e uma medicação mais antiga – no maior teste, foram problemas neurológicos causados ​​por Trilafon.) Dada a quase equivalência das drogas, você pensaria que os médicos prescreveriam a medicamentos mais antigos. No setor público, especialmente, onde o contribuinte está pagando a conta, os medicamentos menos onerosos devem ser populares. Lembro-me de uma visita ao Tennessee há quatro anos, no momento em que o governador estava tentando restringir o uso de antipsicóticos sob patente, argumentando que o custo extra dos novos medicamentos excedia o valor que ele estava sendo forçado a reduzir os orçamentos escolares. Mas o hospital estadual e os pacientes do centro de saúde mental da comunidade geralmente colocam pacientes nos medicamentos mais recentes.

Então, sim, parece que o marketing de drogas tem sido muito eficaz. Mas também há outros motivos para o padrão de prescrição. Os antipsicóticos mais recentes podem ser menos propensos a fazer com que as pessoas se sintam drogadas. Uma revisão no New York Times de ontem cita Michel Greenberg em Hurry Down Sunshine (discutido aqui há três semanas) sobre um antipsicótico de primeira geração: "Na clorpromazina, o poeta Robert Lowell não conseguiu construir uma palavra de três letras em uma placa de Scrabble ou siga a contagem de bolas e greves em um jogo de beisebol televisionado ".

Muitos pacientes foram colocados nos medicamentos mais recentes antes que os efeitos colaterais metabólicos fossem bem documentados; e a maioria dos antipsicóticos mais antigos – a molindona tende a ser uma exceção – também causa ganho de peso. Mas a questão decisiva para muitos médicos é tardia, ou a aparição tardia, a discinesia, um transtorno do movimento terrível – pode envolver contusões indefesas – que às vezes aparece anos depois que um paciente parou de tomar uma medicação. Os médicos odeiam e temem a síndrome; Com razão ou erroneamente, acreditam que está associada a sintomas neurológicos precoce, como a akasthesia, associada aos medicamentos mais antigos.

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Quando se trata de medicamentos antipsicóticos, os efeitos colaterais são extremamente importantes. Em um estudo de 18 meses com cinco drogas, dois terços a três quartos dos pacientes foram retirados da medicação. Para Geodon e Seroquel, as taxas de descontinuação foram de cerca de 80 por cento. Quando apenas um em cada cinco indivíduos toma um remédio, é difícil dizer muito sobre a eficácia.

A imagem é clara, mas não é perfeita. Os pacientes devem estar nos medicamentos mais antigos – exceto que os pacientes (relativamente) afortunados que não conseguem efeitos colaterais metabólicos podem preferir os mais novos. Se os médicos lerem a literatura de resultados, eles estarão prescrevendo de um conjunto mais amplo de medicamentos e monitorando os efeitos colaterais assiduamente. O que é chamado é um atendimento mais atento, um requisito difícil em um sistema médico onde os pacientes tendem a ser tratados nos setores público e primário sobrecarregado.

Acontece que as drogas que temos de escolher são terrivelmente falhas. Quanto mais aprendemos sobre a esquizofrenia, mais parece uma coleção de formas relacionadas de dano cerebral ao desenvolvimento. Os medicamentos eliminam alguns sintomas e causam outros. Então, sim, os médicos devem mover alguns pacientes, provavelmente muitos pacientes, para medicamentos mais antigos e mais baratos. Mas, finalmente, não há escolhas atraentes. Qualquer situação clínica particular provavelmente será uma questão do que eu chamo de "casos difíceis que fazem uma lei ruim".