Diálogo aberto: uma nova abordagem para cuidados de saúde mental

O diálogo aberto foi desenvolvido na Lapónia Ocidental na década de 1980. Envolve uma abordagem consistente da rede familiar / social aos cuidados, no qual o tratamento primário é realizado através de reuniões envolvendo o paciente, juntamente com os membros da sua família e a rede social alargada.

O diálogo aberto emergiu de uma década de processo orgânico, enquanto os clínicos (incluindo Jaakko Seikkula e Markku Sutela) procuraram o melhor tratamento para doenças mentais agudas e, em particular, psicose. Muitas das mudanças que fizeram ao longo do caminho foram reações a encontrar ambigüidade e incerteza. Eles decidiram se libertar de buscar uma verdade inexistente, concentrando-se em vez de curiosidade e improvisação. Ligados a isso, eles incorporaram o reconhecimento de que o idioma molda nossa realidade, e a linguagem e o pensamento de alguém, depende de ver o mundo através de uma "lente" pessoal. O objetivo principal do envolvimento do clínico tornou-se a criação de uma compreensão compartilhada do problema, através de um idioma compartilhado.

A abordagem Open Dialogue se espalhou por grande parte da Escandinávia e outros países europeus, incluindo Alemanha, Polônia e Itália. Nos EUA, o projeto Parachute bem sucedido da cidade de Nova York é baseado em princípios semelhantes.

O modelo da cidade de Nova York integra os trabalhadores pelos pares, o que inspirou o desenvolvimento do 'Diálogo aberto' suportado pelos pares (POD) no Reino Unido. Equipes de quatro Fideicomínios do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido estão actualmente a treinar no POD e pretendem lançar um ensaio de controle randomizado multicêntrico em 2016.

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A promessa do diálogo aberto

O desenvolvimento do diálogo aberto está ligado à evidência de sua superioridade ao tratamento normal da psicose aguda. Após 5 anos (1992-1997) do tratamento do Diálogo Aberto na Lapónia, 81% dos participantes não apresentaram sintomas psicóticos remanescentes e 81% voltaram para o pleno emprego. Apenas 35% utilizaram drogas antipsicóticas (Seikkula et al., 2006). Resultados semelhantes surgiram de Tornio entre 2003 e 2005. No Reino Unido, apenas 20% das pessoas diagnosticadas com esquizofrenia deverão estar sem sintomas após 5 anos, com cerca de 100% de todos os pacientes com psicose que recebem antipsicóticos.

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Os psicólogos do desenvolvimento Lev Vygotsky e Colwyn Trevarthen descrevem um processo pelo qual o cuidador e o bebê entram em diálogo logo após o nascimento. Comunicando através de verbalizações, expressões faciais, movimentos e atenção mútua ao mundo dos objetos, eles começam a influenciar os estados e comportamentos emocionais uns dos outros.

Há uma maturação gradual desse diálogo, desde o uso de objetos, até sinais e, em seguida, para o idioma. A voz da mãe é gradualmente interiorizada pela criança, formando um discurso interior através do qual regula suas próprias emoções e comportamentos.

Ao longo desse processo, as palavras se tornam blocos de construção para funções mentais complexas e superiores. Das palavras vêm nossos pensamentos.

As palavras que formam nossos pensamentos não são símbolos estáticos. Para o filósofo russo Mikhail Bakhtin, as palavras carregam apenas fragmentos de significado, com um significado mais completo que surge apenas através de uma troca de palavras (diálogo) com outras pessoas. Isso pode significar que nossa linguagem, nossos pensamentos e nosso mundo são construídos em grande parte através de nossas relações interpessoais, e não de verdades empíricas.

O homem é a medida de todas as coisas.

-Protagoras, Verdade

A "construção" da psicose

Da mesma forma, a psicose e outras doenças mentais também podem ser construídas dentro de uma rede social? Talvez a maioria dos sintomas psicóticos possam ser vistos, não como sintomas de uma doença, mas como uma estratégia para sobreviver a experiências estranhas e traumáticas – como uma reação sã a circunstâncias insanas. Como tal, a psicose pode ser vista como mais normal que atualmente é, uma tendência humana natural. De fato, a psicose é muito mais comum que a maioria das pessoas imagina: estudos de jovens revelam que mais de 25% tiveram experiências psicóticas.

Infelizmente, a psiquiatria como profissão tende a reduzir os sintomas psicóticos às observações frias e clínicas, ignorando a possibilidade do significado e preferindo rotular e patologizar os problemas. Isso corre o risco de alienar e invalidar a pessoa e a família em perigo, que podem estar tentando comunicar experiências para as quais ainda não há palavras. Ao fazê-lo, podemos perder a oportunidade de aproveitar o seu próprio potencial para se ajudar?

Bakhtin disse que esse potencial pode ser realizado através de um diálogo genuíno entre as pessoas, em que todas as vozes são ouvidas e têm igual peso. Em tal "polifonia", as convenções podem ser quebradas e uma nova solução pode ser criada.

A "reconstrução" da psicose

O trauma emocional muitas vezes resiste à conversa. Quando uma pessoa está traumatizada, suas emoções se tornam insuportáveis. Pode ser impossível colocar a experiência em palavras, de modo que a pessoa tenha dificuldade em entender a si mesmo e em fazer-se entender por outros. Esses outros percebem pouco mais do que sintomas incompreensíveis de doenças mentais.

Colocar palavras para as emoções pode levar à confusão e angústia em torno dessas emoções sendo vistas de uma perspectiva nova e mais gerenciável. Em Open Dialogue, o objetivo é substituir os sintomas observados em uma rede social com um idioma compartilhado e, portanto, um novo entendimento compartilhado.

O 'Abrir' no 'Diálogo aberto'

Um conceito-chave no Open Dialogue é a transparência. Nenhuma decisão sobre a pessoa em perigo é feita fora das reuniões da rede e, nesta configuração, os clínicos discutem abertamente suas observações. Os clínicos fazem parte da polifonia. Eles estão "com, não fazendo". A reflexão com seus seres autênticos, promovendo um verdadeiro relacionamento humano-humano, apresentando suas próprias respostas emocionais. O objetivo é evitar a objetivação e a distância entre clínicos e outros.

Alguns leitores podem ter notado o endividamento do Diálogo aberto com as idéias de Carl Rogers, o fundador da terapia centrada na pessoa. Os clínicos de diálogo aberto precisam incorporar as três características básicas de Rogeriano de um terapeuta: congruência (transparência), consideração positiva incondicional e empatia.

O 'Diálogo' no 'Diálogo aberto'

O médico místico do rei da Trácia disse que a alma foi tratada com certos encantos, meu querido Charmides, e que esses encantos eram belas palavras.

-Plato, Charmides

A ênfase no Diálogo aberto é sobre a geração do diálogo, em vez de promover a mudança diretamente. O objetivo é que o diálogo permita que os membros da rede invocem seus próprios recursos psicológicos, para lidar com o problema.

Se o diálogo for transformador, os clínicos devem permanecer dentro do momento vivo. Eles não entram na reunião com uma agenda, e o caminho de conversação é completamente improvisado.

O ponto de partida é o idioma atual usado pela família para explicar os problemas. A equipe clínica escuta as palavras que são usadas e encoraja seu fluxo. Refere-se de oferecer interpretações e hipóteses que podem silenciar uma nova voz com uma explicação alternativa e retornar a conversa de volta ao reino racional e protegido.

Todos os enunciados são reconhecidos, com todas as vozes incondicionalmente aceitas. A conversa deve ser uma polifonia, não um monólogo. Em uma polifonia, os membros podem ver que suas palavras são aceitas por outros, permitindo-lhes segurança e confiança para refletir sobre o seu significado. Ao gerar um idioma compartilhado, o significado dos sintomas pode ser explorado pela rede. É esse o processo, e não o conteúdo final, o mais importante.

Durante o diálogo, os clínicos não precisam se unir ao diálogo com a fala, caso em que permanecem presentes de outras maneiras, por exemplo, através de sua postura, gestos e expressões faciais. Os clínicos precisam estar atentos ao momento, sentir a emoção em todas as comunicações, tanto verbais como não verbais, tanto em si como em outras.

Tolerando a incerteza

Durante a evolução da terapia familiar, os terapeutas que encontraram situações complexas decidiram libertar-se de uma busca inútil da verdade e abraçar a incerteza. O uso de uma técnica ou de outra forma possibilitou uma conversa mais colaborativa. Essa idéia foi transferida para Open Dialogue. Não há busca de uma verdade particular, apenas uma tentativa de ouvir múltiplas vozes, cada uma com sua própria verdade.

No diálogo aberto, toda crise é considerada única. As decisões precipitadas ou fórmulas são evitadas, e é aceito que a compreensão é um processo gradual e orgânico. Pode ser que não sejam tomadas decisões importantes para as primeiras duas ou três reuniões, mesmo quando a dificuldade é severa. Isso não quer dizer que a medicação e a admissão hospitalar nunca sejam usadas, mas os esforços são feitos para expandir o diálogo e sentar-se com a dor, o risco e a incerteza.

Todos na reunião compartilham essa incerteza. Uma certa responsabilidade é devolvida à rede, de modo que não é mais tudo nos ombros do médico sênior. Juntos, todos percebem que a situação pode ser suportada. A ambigüidade é desfeita através do idioma compartilhado. O diálogo dissolve a necessidade de ação.

No início, as reuniões podem ser muito frequentes para criar uma sensação de segurança. Ao longo do tempo, a rede encontra o idioma para expressar experiências e criar seus recursos inerentes. Com o tempo, a crise pode se tornar uma oportunidade para mudanças positivas: uma chance de contar as histórias, remodelar as identidades e reconstruir os relacionamentos que unem o eu ao mundo que ele habita.

Cura

No diálogo aberto, a cura ocorre quando o alto-falante é movido. Se o clínico permanece no momento, aberto ao autêntico calor humano, presente na "participação ocorrida na existência de Bakhtin", ele ou ela será sensível aos "momentos de vitalidade" em que um participante é tocado por algo novo e potencialmente transformador .

Deixe-nos terminar considerando o arquétipo dos pais-bebês e suas semelhanças com o relacionamento clínico-paciente. O pai sente amor por seu filho quando se envolve na regulação emocional mútua através do diálogo. Da mesma forma, no diálogo aberto, o clínico está ciente de que seus sentimentos amorosos em relação ao paciente são um sinal de regulação emocional mútua efetiva e a primeira centelha de cura.

O amor é a força vital, a alma, a idéia. Não existe uma relação dialógica sem amor, assim como não há amor isoladamente. O amor é dialógico.

– David Patterson, Literatura e Espírito

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