É normal "ouvir vozes"?

O Tormento de Santo Antônio, Michaelangelo (1487)

Fonte: wikipedia.org

"Vozes dentro da minha cabeça, ecoem as coisas que você disse".

– A Polícia, "Vozes Dentro da Minha Cabeça"

As alucinações auditivas – vagamente definidas como ouvindo algo quando não há ruído real para ouvir – são um dos sintomas mais estereotipados e reconhecíveis daqueles que apresentam transtornos psicóticos como a esquizofrenia. Entre aqueles com doença mental, a forma mais comum deste sintoma particular é a experiência de ouvir pessoas falando, conhecido coloquialmente como "audição de voz" ou, mais tecnicamente, como alucinações verbais auditivas (AVH).

Apesar de AVH ser um exemplo prototípico de um sintoma psicótico, tem sido discutido se a audição de voz sempre deve ser equiparada à presença de um transtorno psicótico. Abordei essa questão há alguns anos com a publicação de um artigo intitulado "Alucinações em Distúrbios Não-psicóticos: Rumo a um Diagnóstico Diferencial de" Vozes Auditivas "[1]. Nela, destaquei como a audição de voz é conhecida para ocorrer em pessoas sem distúrbios psicóticos, bem como pessoas sem doença mental. É bem conhecido, por exemplo, que muitos luminares históricos eram ouvintes de voz, incluindo Sócrates e Platão, Joana d'Arc, Sigmund Freud e Carl Jung, e Martin Luther King, Jr., para citar alguns. Na conclusão do documento, sugeri que:

• Como arruinar um relacionamento perfeitamente bom
• A ignorância de um juiz sobre questões de agressão sexual?
• Beber no local de trabalho: Cool Perk ou Slopp Slope?
• Os ratos Empathic e Fun-Loving também sonham com um futuro melhor
• Lições de Appalachia

"Semelhante à comparação da psicose com a febre, as alucinações auditivas podem ser melhor comparadas à tosse – experiências normais e mesmo funcionais que podem ocorrer espontaneamente ou em resposta à estimulação ambiental, refletir ou fazer parte de um transtorno clínico maior ou ser maltratadas [fingidas ]. Tal como acontece com a tosse, os clínicos e os pesquisadores devem se concentrar em reconhecer o que torna a AH clinicamente relevante, angustiante ou prejudicial ao funcionamento. Dependendo desses fatores, as possíveis estratégias de tratamento podem incluir espera vigilante, terapias paliativas direcionadas ao próprio "sintoma" ou visando a doença maior e subjacente ".

Um estudo publicado no início deste ano, com base em uma pesquisa da Organização Mundial da Saúde (OMS) de mais de 30 mil pessoas em 18 países, revelou que 2,5% dos entrevistados relataram audição de voz em algum momento de suas vidas [2]. Posteriormente, fui entrevistado pela US News & Report sobre este artigo, com o repórter expressando surpresa de que a audição de voz fosse uma experiência tão comum. De fato, a prevalência relatada de 2 a 3 ouvintes de voz em cada 100 pessoas é baixa em comparação com outros estudos semelhantes que encontraram taxas de qualquer lugar de menos de 1% a 84% [3].

Por que taxas tão variadas? Por um lado, parece que a detecção de audição de voz depende de quem está sendo perguntado, como eles estão sendo perguntados e quem está perguntando. Por exemplo, a maior prevalência de audição de voz foi encontrada em um pequeno estudo de apenas 55 enfermeiras de saúde mental no Reino Unido que preencheram um questionário escrito sobre ouvir uma voz "como se alguém tivesse falado alto em vez de um pensamento ou sentimento" [ 4]. Este questionário incluiu experiências como ouvir o nome de alguém chamado "como em uma loja quando você percorre algumas pessoas … mas sabe que eles realmente não disseram meu nome", "ouvir a campainha ou o telefone tocar quando não" (sem nenhum audição de voz real) e ouvir uma voz ao adormecer ou despertar (alucinações hipnopompicas e hipnagógicas, que não são incomuns naqueles com distúrbios do sono). Ao considerar essas experiências comuns, juntamente com o uso de um questionário anonimato de lápis e papel para provocá-los (o que pode resultar em uma maior disposição para divulgar experiências sugestivas de doença mental), a taxa de resposta de 84% do estudo não é tão surpreendente. Em contraste, a menor prevalência de audição de voz relatada de apenas 0,6% foi encontrada em um estudo usando uma entrevista por telefone administrada no Reino Unido, na Alemanha e na Itália que excluiu especificamente as alucinações hipnopompicas e hipnagógicas experimentadas por quase todos no estudo em algum ponto em suas vidas [5].

• Apenas um em nove crianças é prescrita Medicações controladas! Isso não é nada!
• Os chimpanzés e os humanos são geneticamente violentos – NÃO!
• Como dar a sua filha de 7 anos de idade um transtorno alimentar?
• Butts and Noses: segredos e lições de parques para cães
• Como os ricos são desfavorecidos

No recente estudo da OMS, as entrevistas de todos os 30.000 assuntos foram realizadas pessoalmente usando a pergunta: "Você já ouviu vozes que outras pessoas disseram que não existiam?" Respostas positivas enquanto "sonhando ou meio adormecido ou sob a influência de drogas" "Ou de qualquer pessoa com transtorno psicótico ou transtorno bipolar não foram incluídos na taxa de resposta positiva de 2,5%.

Agora que temos uma melhor compreensão da aparente semelhança da audição de voz, como fazemos sentido dessas experiências? A abordagem predominante em psicologia agora é conceituar a audição de voz que faz parte da doença mental e da audição de voz que não é tão existente em um continuum. Em outras palavras, eles são fundamentalmente a mesma experiência – alucinações -, mas diferem de alguma forma em termos de severidade. Mais especificamente, os estudos que compararam a audição de voz entre pacientes "clínicos" (pacientes que buscam ajuda e tratamento profissional) e pessoas não clínicas revelam que os ouvintes de voz que procuram ajuda tendem a ter vozes que são percebidas com maior freqüência, conteúdo mais negativo , mais sofrimento associado, maior duração, menos controle e maior interferência associada com suas vidas e bem-estar [6]. Conforme esperado, os ouvintes de voz que não procuram ajuda tendem a experimentar vozes com conteúdo mais agradável ou neutro que são mais controláveis ​​e causam menos interferências ou interferências.

Recentemente, os pesquisadores se voltaram para a neuroimagem para explorar como a audição de voz pode diferir entre indivíduos clínicos e não-clínicos em termos de função cerebral. Por exemplo, pesquisadores na Holanda usaram ressonância magnética funcional (IRMf) para explorar como as áreas de ativação cerebral durante a audição de voz podem diferir entre esses dois grupos [7]. Em vez de detectar diferenças, eles descobriram que a audição de voz "normal" ou "não psicótica" parece envolver as mesmas áreas de ativação cerebral que a audição de voz "patológica" ou "psicótica". Isso apóia o modelo contínuo de alucinações, ou o que eu chamo de "hipótese", que convida a comparação de alucinações com tosse. Às vezes, a tosse é normal, se experiências potencialmente irritantes que atendem a um propósito, enquanto outras vezes são sintomas sérios de uma condição potencialmente fatal. Talvez seja o caso da AVH.

E, no entanto, penso que é prematuro descartar a "hipótese divisória" oposta, que argumenta que a audição de voz em populações clínicas pode ser fundamentalmente diferente daqueles de ouvintes não-clínicos. Talvez, por exemplo, quando pessoas "normais" relatam audição de voz, elas realmente não estão falando de AVH. Esta hipótese explica melhor a ampla gama de taxas de audição de voz em pesquisas epidemiológicas. Por exemplo, os pesquisadores do Reino Unido que descobriram a taxa de alucinações de 84% entre os enfermeiros de saúde mental admitiram que a alta taxa poderia ter refletido uma confusão de alucinação real e expressão metafórica [4].

Hoje em dia, na psiquiatria, raramente falamos sobre a "voz interior" de alguém, embora o conceito seja quase omnipresente na psicologia do pop e na linguagem (veja, por exemplo, o livro de Robert Firestone e Psychology Today Blogger Lisa Firestone de 2002, Conquer Your Critical Inner Voice ). A maioria de nós pensa rotineiramente em usar o idioma, mesmo se abordando mentalmente "em nossas cabeças" usando tanto a primeira como a segunda (por exemplo, dizendo a si mesmo, " Eu vou estar atrasado " ou " você vai chegar atrasado "). Muitas vezes, esse tipo de auto-fala pode assumir um tom crítico (por exemplo, " Eu sou feio ", " Você vai estar solteiro para sempre " , " Você nunca encontrará felicidade ") e, às vezes, parecemos para discutir com nós mesmos em uma espécie de diálogo interno (por exemplo, " eu quero esse pedaço de bolo, mas eu sei que não deveria … porque você é muito gordo! "). Meu personagem de TV favorito quando eu estava crescendo, Magnum PI, muitas vezes falava sobre sua "pequena voz" que refletia intuições e intuições que surgiram em seu trabalho de detetive – Magnum era um alucinador não clínico? Eu acho que todos concordamos que a resposta é não; que ele estava experimentando algo completamente diferente do que realmente ouvir uma voz, como em uma experiência aparentemente acústica , que tem sido fundamental para a definição de um AVH.

Às vezes, porém, pacientes e clínicos confundem coisas ao tentar encontrar uma linguagem comum para se comunicar. Como clínico, pode ser complicado distinguir alucinações auditivas de outras experiências freqüentemente relatadas que podem ser descritas de forma semelhante, como nossas "vozes internas" e pensamentos internos. Entre as pessoas que estão clinicamente deprimidas, a auto-fala crítica pode muitas vezes tornar-se indesejada, repetitiva e intrusiva (na psiquiatria, chamamos essas "ruminações depressivas"). Às vezes, isso pode até criar a impressão, senão a crença ou experiência real, de que os pensamentos não são próprios (os psiquiatras chamam isso de "ego-distônico"). Embora as pessoas possam usar a palavra "voz" para descrever essas experiências, ou podem responder positivamente quando um clínico lhe perguntar sobre "ouvir vozes", não são o que os psiquiatras significam quando perguntamos sobre "ouvir uma voz quando ninguém está por perto".

Em vez disso, quando AVH ocorre como uma parte da doença mental, eles tipicamente assumem a forma de ouvir claramente a voz de outra pessoa em vez de sua própria. Uma teoria psicológica atualmente em voga sugere que AVH representa nosso próprio discurso interno, que é, por razões patológicas, experimentado como vindo de fora de nós mesmos. Eu nunca gostei dessa teoria como uma explicação abrangente sobre a audição de voz no entanto. Por um lado, pacientes com esquizofrenia que têm AVH ainda têm discurso interior intacto que experimentam como seus próprios pensamentos [8]. Além disso, independentemente do diagnóstico, os ouvintes de voz não apenas experimentam vozes como som externo (em oposição aos pensamentos internos), eles muitas vezes reconhecem claramente a voz como outra pessoa, atribuindo-a a um membro da família ou a uma pessoa conhecida de seu passado. Por exemplo, entre as vítimas de abuso sexual, não é incomum ouvir as vozes do assaltante. Por causa dessas experiências, outras teorias sugeriram que AVH poderia representar memórias. O meu sentimento é que é provável que existam muitas experiências diferentes, em termos do que as causa, como elas são experimentadas subjetivamente e o que está acontecendo dentro do cérebro, que tudo se enquadra no amplo guarda-voz. Pode, portanto, ser necessário considerar vários modelos para explicar cada uma dessas experiências e talvez um dia possamos ver apenas um subconjunto dessas experiências como AVH [9,10].

Conforme observado, a audição de voz em pessoas clínicas e não clínicas parece envolver áreas semelhantes de ativação cerebral, mas há outras evidências de estudos de neuroimagem para apoiar a hipótese de divisão. Por exemplo, as diferenças na ativação do cérebro durante a fala interna, autocrítica, pensamentos intrusivos, imagens auditivas e AVH sugerem que são todas experiências distintas [11,12,13]. Além disso, ao comparar os ouvintes de voz clínicos e não-clínicos, parece haver diferenças em muitas outras áreas do cérebro que podem afetar a forma como as vozes são experimentadas, potencialmente contribuindo para diferenças de relevância (quanto as pessoas prestam atenção às suas vozes) localização (de onde a voz parece estar vindo), ou personagem (como a voz soa) [13].

Então, é normal ouvir vozes? Até certo ponto, pode ser, mas também é possível que, quando as pessoas falam sobre audição de voz, estão falando sobre uma grande variedade de experiências diferentes. Uma questão mais importante pode ser o que significa ouvir vozes. Enquanto algumas pessoas relatam claramente que a audição de voz pode ser uma experiência significativa e mesmo positiva, muitos não. Quase por definição, aqueles que procuram ajuda profissional para audição de voz prefeririam fazer sem a experiência. Uma avaliação clínica cuidadosa primeiro envolve o cuidado de separar AVH de outras experiências não psicóticas que possam responder a diferentes tipos de tratamento, seja psicoterapia ou outros medicamentos além de antipsicóticos [14]. Em segundo lugar, uma vez que as pessoas com doenças mentais geralmente não apenas relatam a audição de voz sozinha (não existe tal coisa como "transtorno de alucinações"), um exame minucioso também explorará cuidadosamente outros sintomas, como o pensamento delirante ou evidência de mania ou depressão, que pode levar a um clínico a um diagnóstico mais claro que guie o tratamento apropriado.

Em um blogposto anterior, defendi uma abordagem "não médica" para a psicose defendida por alguns e recentemente apoiada pela British Psychological Society (BPS), por isso não vou repetir esse debate aqui. No entanto, vale a pena analisar o que a pesquisa médica nos diz sobre o significado clínico de sintomas psicóticos como a audição de voz que causa psiquiatras em questão. Por exemplo, "experiências psicóticas subclínicas", como a audição de voz que não estão associadas a angústia ou busca de ajuda, parecem aumentar o risco de desenvolver um transtorno mental, seja psicótico ou não [15,16]. Um estudo que acaba de ser publicado neste ano descobriu que sintomas psicóticos como AVH também aumentam o risco de morte prematura [17]. Ainda assim, um risco aumentado não é o mesmo que uma certeza e algumas pessoas que não denunciam problemas de audição de voz fazem tudo bem sem ajuda profissional. Mas para aqueles que procuram ou de outra forma acabam sob cuidados profissionais, a audição de voz garante uma avaliação clínica cuidadosa e discussão das opções de tratamento disponíveis que podem aliviar seu fardo.

O Dr. Joe Pierre e Psych Unseen podem ser seguidos no Twitter em https://twitter.com/psychunseen. Para conferir algumas das minhas ficções, clique aqui para ler a história curta "Thermidor", publicada em Westwind no início deste ano.

Referências

1. Pierre JM. Alucinações em distúrbios não psicóticos: Rumo a um diagnóstico diferencial de "audição de vozes". Harvard Review of Psychiatry 2010; 18: 22-35.
2. Beavan V, Read J, Cartwright C. A prevalência de voz-ouvintes na população em geral: uma revisão da literatura. Journal of Mental Health 2011; 20: 281-292.
3. McGrath JJ, Saha S, Al-Hamzawi A et al. Experiências psicóticas na população em geral: uma análise transnacional baseada em 31.261 entrevistados de 18 países. JAMA Psiquiatria 2015;
4. Millham A, Easton S. Prevalência de alucinações auditivas em enfermeiros em saúde mental. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 1998; 5: 95-99.
5. Ohayan MM. Prevalência de alucinações e suas associações patológicas na população em geral. Pesquisa de psiquiatria 2000; 97: 153-164.
6. Johns LC, Kompus K, Connell M, et ai. Alucinações verbais auditivas em pessoas com e sem necessidade de cuidados. Boletim de esquizofrenia 2014; 40: S255-S264.
7. Diederen KMJ, Daalman K, de Weijer AD, et al. As alucinações auditivas provocam ativação cerebral semelhante em indivíduos psicóticos e não psicóticos. Boletim de esquizofrenia 2012; 38: 1074-1082.
8. Langdon R, Jones SR, Connaughton E, et ai. A fenomenologia do discurso interno: Comparação de pacientes com esquizofrenia com alucinações verbais auditivas e controles saudáveis. Medicina psicológica 2009; 39: 655-663.
9. Pierre JM. Nomes de nomes: alucinações auditivas, fala interna e monitoramento de fontes. Medicina psicológica 2009; 39: 1578-1579.
10. Jones SR. Precisamos de múltiplos modelos de alucinações verbais auditivas? Examinando o ajuste fenomenológico de modelos cognitivos e neurológicos. Boletim de esquizofrenia 2010; 36: 566-575.
11. Jones SR, Fernyhough C. Correlatos neurais de fala interna e alucinações verbais auditivas. Clinical Psychology Review 2007; 27: 140-154.
12. Longe O, Maratos FA, Gilbert P, et al. Tendo uma palavra consigo mesmo: correlações neurais de autocrítica e auto-confiança. NeuroImage 2010; 49: 1849-1856.
13. Diederen KMJ, van Lutterveld R, Sommer IEC. Neuroimagem da audição de voz em indivíduos não psicóticos: uma mini-revisão. Frontiers in Human Neuroscience 2012; 6: 1-5.
14. Pierre JM. Terapia não antipsicótica para alucinações auditivas monossintomáticas. Psiquiatria Biológica 2010; 68: e33-34.
15. Kaymaz N, Drukker M, Lieb R et al. As experiências psicóticas sub-limítrofes predizem os resultados clínicos em amostras não-selecionadas baseadas na população de busca de ajuda? Uma revisão sistemática e meta-análise, enriquecida com novos resultados. Medicina psicológica 2012; 42: 2239-2253.
16. Weberloff N, Drukker M, Dohrenwend BP et al. Sintomas psicóticos atenuados auto-relatados como precursores de transtornos mentais graves mais tarde na vida. Archives of General Psychiatry 2012; 69: 465-475.
17. Sharifi V, Eaton WW, Wu LT, et ai. Experiências psicóticas e risco de morte na população em geral: seguimento de 24 a 27 anos do estudo da Área de Cobertura Epidemiológica. British Journal of Psychiatry 2015; 207: 30-36.