Minha preocupação com os Centros de Prevenção e Intervenção de Psicose Precoce da Austrália (EPPIC) suscitou forte opinião em ambos os lados. A melhor defesa do programa EPPIC vem de um pesquisador destacado no campo, Dr. Alison Yung:
"O Dr. Frances faz alguns pontos válidos sobre os perigos de tentar detectar e intervir em jovens que correm risco de transtorno psicótico. Esta tem sido a minha área de pesquisa nos últimos 15 anos e estou bem ciente das questões envolvidas: problemas de identificação falsa de pessoas que não são verdadeiramente
pré-psicótico, estigma, rotulagem, desnecessário e potencialmente prejudicial
tratamentos, incluindo medicação, para citar alguns. Por estas razões, temos
opôs-se à inclusão de uma "síndrome do risco de psicose" ou atenuada
Síndrome de Psicose "no DSM-5.
No entanto, a Dra. Frances confunde a detecção e o tratamento das pessoas antes da psicose (estratégia Ultra High Risk) com o modelo do EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Center). O modelo EPPIC trata os jovens com distúrbios psicóticos estabelecidos. Os indivíduos entram no programa EPPIC se estiverem dentro dos primeiros 12 meses de início de um primeiro episódio de psicose. EPPIC visa prevenir a morbidade secundária e deficiência. Muitas deteriorações associadas a distúrbios psicóticos são pensadas para ser devidas a dificuldades psicossociais, incluindo depressão e desmoralização, medo de recaídas, uso de substâncias, perda de redes de pares e familiares e interrupção da educação ou do emprego. Através de tratamentos baseados em evidências, como antipsicóticos de baixa dose, terapia cognitiva,
envolvimento familiar e atenção às questões de recuperação, como a formação profissional
intervenção, a EPPIC tenta minimizar esses problemas psicossociais e prevenir novas incapacidades. Esta é a parte "preventiva" da EPPIC
nome."
Muitos opositores australianos da EPPIC são muito menos otimistas quanto à razoabilidade e ao imenso e súbito investimento que exigirá. Eles se preocupam que a entrega dos programas EPPIC no terreno pode afastar-se radicalmente da visão do Dr. Yung de seus objetivos e métodos. O que garantirá que os profissionais da EPPIC se restrinjam apenas a pacientes esquizofrênicos de primeira interrupção bem estabelecidos – ou seja, aqueles que são susceptíveis de ter uma baixa taxa de falsos positivos, uma clara necessidade de tratamento e uma chance justa de se beneficiar. A EPPIC poderia facilmente entrar em uma interpretação mais ambiciosa do seu mandato de "Prevenção" – conscientemente ou inconscientemente estendendo seus esforços ao terreno muito mais incerto e perigoso da "síndrome de risco de psicose". Os oponentes solicitam orientações claras que limitam os centros aos pacientes com episódios psicóticos diagnosticados com precisão. Eles querem ter certeza de que os centros não podem decidir por conta própria que os indivíduos pré-psicóticos são um jogo justo?
E o problema fica ainda mais difícil quando traduzido para as incertezas da prática clínica real. O limite entre "prépsicótico" e "psicótico" às vezes é muito difuso e muito no olho do observador (especialmente quando os jovens também estão abusando de drogas que alteram a mente, como muitas vezes fazem). Para atender aos requisitos de elegibilidade para os serviços, clínicos ansiosos podem até ter o incentivo perverso de rotular prematuramente os casos limíguos não claros como esquizofrênicos, aumentando assim a taxa de falsos positivos e aumentando os riscos de estigma e tratamento prejudicial.
Os oponentes também têm graves preocupações sobre a velocidade, o escopo, o tamanho e o financiamento maciço dos EPPIC. Eles se perguntam se é sensato saltar de forma bastante cega para um modelo de prevenção nacional caro e não comprovado, baseado apenas em resultados de resultados bastante limitados que estão sujeitos a diferentes interpretações e podem não se generalizar de forma perfeita para o mundo real. Não seria mais sábio estabelecer bases mais sólidas de pesquisa e experiência, ampliando em pequenos e constantes passos para determinar o quão bem o modelo sobrevive à tradução da pesquisa para a política nacional.
Os oponentes também se preocupam com o fato de que os pacientes que necessitam claramente de serviços de saúde mental que tenham comprovado eficácia serão privados deles por causa da mala distribuição de um enorme orçamento para um projeto de prevenção essencialmente não testado. Se (possivelmente) os adolescentes do primeiro intervalo obtêm um financiamento enorme, como isso reduziria a disponibilidade de tratamento para aqueles com esquizofrenia claramente estabelecida que definitivamente precisam de ajuda. A cauda de prevenção não comprovada abalando o cão de tratamento comprovado?
O Dr. McGorry é o espírito orientador e a força motriz por trás da agenda da EPPIC. Suas posições sobre o diagnóstico e o tratamento do "risco pré-psicótico" evoluíram ao longo dos anos. É crucial que os programas da EPPIC sejam claros em sua missão, os limites da sua competência e seus métodos de implementação. Por conseguinte, seria extremamente útil que o Dr. McGorry forneça respostas explícitas para estabelecer as suas posições atuais nas seguintes sete questões:
1) O Dr. McGorry concorda com o Dr. Yung que "síndrome de risco de psicose" é um alvo inadequado e perigoso para os centros EPPIC e também que não deve ser incluído no DSM 5?
2) O Dr. McGorry concorda com o Dr. Yung que a parte "Prevenção" do nome EPPIC refere-se apenas à prevenção secundária (ou seja, da deficiência naqueles que já são claramente psicóticos) e, especificamente, não inclui a prevenção primária para aqueles meramente em alguns aspectos teóricos (e bastante baixo) risco de se tornar psicótico no futuro?
3) O Dr. McGorry concorda com o Dr. Yung que não é apropriado usar
Medicação antipsicótica no tratamento de jovens com "risco de psicose
síndrome "devido à alta taxa de falsos positivos do diagnóstico e à
efeitos colaterais devastadores das drogas? E se sim, o Dr. McGorry tentará garantir que a EPPIC exclua o uso de antipsicóticos naqueles que ainda não possuem sintomas psicóticos definitivos e confiáveis?
4) Que garantias concretas o Dr. McGorry construirá no dia a dia a prática clínica eo controle de qualidade do programa EPPIC para prevenir o sobre-diagnóstico de "prépsicose" e de esquizofrenia e o uso excessivo de medicamentos antipsicóticos?
5) O Dr. McGorry reconhece o quão difícil seria expandir um projeto-piloto para um empreendimento nacional – com os riscos associados à desvantagem de missão e prática inerentes a qualquer programa enorme e pesado? Qual estrutura administrativa e de supervisão ele prevê?
6) O Dr. McGorry pode nos assegurar que os centros da EPPIC não resultarão em uma má alocação de recursos escassos de saúde mental ao retirar fundos que de outra forma seriam usados para tratamentos comprovados entregues aos mais necessitados e / ou mais prováveis de beneficiar?
7) Qual é a posição do Dr. McGorry sobre a redução dos benefícios de psicoterapia que parece ser a primeira conseqüência de desviar fundos para a EPPIC e longe do resto dos serviços de saúde mental? Que desvios futuros ele imagina?
Em face disso, o investimento súbito e maciço da Austrália no programa EPPIC parece muito excessivo e décadas prematuras. A EPPIC pode, de fato, funcionar, mas representa uma aposta enorme e imprudente aparentemente baseada mais na fé cega em um homem do que em uma base substancial de pesquisa e experiência. A EPPIC poderia facilmente se tornar uma aposta terrível – extremamente caro para os ganhos que podem ser realizados, desviando recursos desesperadamente necessários em outros lugares e realmente causando danos clínicos a uma minoria substancial de usuários. Antes de ser nacional, deve haver uma fase gradual e extensa de prova de conceito para ver se o programa funciona bem nas configurações de não pesquisa. No mínimo, isso proporcionaria uma oportunidade para identificar e tentar resolver as muitas torções na implementação que, sem dúvida, surgirão. A EPPIC deve ter que se mostrar passo a passo ao invés de receber uma verificação em branco.
EPPIC é o projeto de estimação do Dr. McGorry e ele provavelmente terá grande influência em sua concepção e implementação. A Austrália precisa saber o quanto o Dr. McGorry revisou seu forte apoio prévio à prevenção primária e se ele agora apoia a posição muito mais conservadora do Dr. Yung. E ainda mais ao ponto, o governo deve reconsiderar se deve pular neste enorme experimento ao mesmo tempo. Seria muito mais sábio dar um passo a cada vez construído sobre a experiência adquirida e a prova de que a EPPIC se traduz razoavelmente bem no mundo real.
