Medicina Flaunts Modern Science

A Profissão Médica Rejeita a Ciência Moderna? Às vezes faz.

Vamos ser claros. A ciência médica do século XXI produziu alguns avanços surpreendentes. No entanto, em muitos aspectos, permanece séculos atrás da ciência moderna. Isso porque a adesão conceitual básica (teórica) da medicina ao tratamento apenas de doença falha nos padrões científicos modernos. Vamos ver como.

Há, muito amplamente, duas dimensões da ciência. ¹ O primeiro é o método científico que descreve como conduzir pesquisas. Pesquisadores implantam centenas de vezes por dia. Um método típico em medicina avalia um grupo de pacientes para responder a uma “questão de pesquisa” que o cientista coloca. Por exemplo, “… a droga ABC é eficaz no tratamento da diabetes…” Dois grupos são comparados um ao outro, um recebendo tratamento e o outro não recebendo (o grupo de controle). Esta pesquisa levou a muitos avanços no tratamento. Ninguém falha nas habilidades da medicina com o método científico.

O método, no entanto, não indica as perguntas que os cientistas devem fazer para orientar a pesquisa. Em vez disso, a teoria diz aos pesquisadores que questão estudar, ¹ obviamente refletindo como os cientistas pensam sobre sua disciplina em outras áreas, como o ensino e o atendimento ao paciente. A teoria normalmente está bem arraigada e raramente é considerada conscientemente.

Até recentemente, todas as ciências (incluindo a medicina) eram guiadas pelos poderosos conceitos teóricos reducionistas desenvolvidos durante o Iluminismo do século XVII. No século XX, no entanto, as ciências não médicas adotaram uma nova abordagem teórica – uma visão sistêmica. Exemplos são teoria geral de sistemas em biologia, cibernética em matemática e engenharia e teoria da complexidade e geometria fractal em sistemas não-lineares. ^{2 As} idéias dos sistemas abriram o caminho para algumas das mudanças mais dramáticas do século XX, desde as teorias da relatividade e do quantum, passando pela ciência da computação, passando pela inteligência artificial, passando pela psicologia gestalt e pela ecologia moderna. Todas as ciências adotaram uma perspectiva sistêmica – exceto medicina.

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Talvez a abordagem sistêmica possa ser usada na medicina? O modelo de sistemas mais aplicável à medicina, a teoria geral do sistema (GST), destaca o ponto de vista “holístico” de que entendemos o objeto de estudo como entidade integral, em vez da visão “reducionista” de que o todo pode ser entendido estudando apenas sua partes individuais. Aplicando essa visão para as pessoas, a questão se torna, podemos entender os problemas de saúde de uma pessoa (paciente) apenas estudando suas partes do corpo em isolamento? ² Vamos ver como o GST responde. A GST envolve o nível de pessoa como parte de uma hierarquia expansiva de sistemas naturais, cada sistema progredindo em complexidade de partículas subatômicas para átomos, para moléculas, células, tecidos, órgãos e sistemas do corpo, para a pessoa, para a família, para a comunidade, para a sociedade. o cosmos. A figura retrata o continuum dos níveis individuais do sistema aplicáveis ​​à medicina. Cada um desses níveis estáveis ​​é estrutural e funcionalmente interconectado.

Fonte: Robert C. Smith

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Cada nível do sistema é composto de muitos itens do nível imediatamente abaixo, suas partes. Além disso, múltiplos do primeiro nível se tornam as partes que produzem o novo nível logo acima. As partes individuais em um nível do sistema interagem de maneiras únicas e imprevisíveis para formar o novo (imprevisível) todo no próximo nível do sistema. Por exemplo, a experiência comum nos diz que simplesmente conhecer cada membro individual de uma família isoladamente não pode prever a estrutura e dinâmica da família porque você não sabe como eles interagem. Da mesma forma, uma célula é mais do que apenas uma adição de suas mitocôndrias, organelas, núcleos e outras partes constituintes.

Múltiplos níveis de sistemas interagentes definem qualquer disciplina científica, o nível mais central do ponto focal da ciência. Por exemplo, um físico estaria familiarizado com quarks, partes subatômicas e átomos; um antropólogo com comunidades, cultura e sociedade; e um astrônomo com a terra, o sol e a Via Láctea.

Onde, a partir da figura, a ciência da medicina poderia se encaixar na hierarquia dos sistemas? Seu ponto focal é o ser humano que é responsável por cuidar, o nível individual da pessoa, o paciente. Focos igualmente apropriados são áreas adjacentes ao nível da pessoa: os sistemas biológicos logo abaixo e os sistemas sociais acima. Enquanto indivíduos em medicina podem se especializar em um nível de sistema, como o biólogo celular abaixo do nível da pessoa ou o antropólogo acima, a profissão médica como um todo deve ter representação igual de todos os três níveis em pesquisa e ensino e atendimento ao paciente. Só assim a medicina pode abordar melhor seu foco primário, o paciente. Rotulei esses níveis BIO, PSICÓTICO e SOCIAL na figura para indicar como o modelo biopsicossocial (BPS) é uma aplicação especial do GST para medicina, o modelo BPS também descrito na outra figura.

Modelo Biopsicossocial de Saúde 1

Fonte: MrAnnoying – CC-BY-SA-4.0

Em 1977, George Engel descreveu o modelo biopsicossocial com a intenção de que ele não apenas melhorasse o status científico da medicina, mas também sua orientação humanista. ³ Ele procurou integrar a dimensão psicossocial dos pacientes com suas informações sobre a doença (o nível dos sistemas biológicos do modelo BPS). O modelo gerou uma pesquisa considerável, em grande parte observacional, mostrando proeminentes benefícios científicos da integração de dados psicossociais e biomédicos. Por exemplo, incluir esses dados está associado a melhores resultados de saúde (como melhoria da saúde mental e física, melhora da função física, diminuição dos sintomas, diminuição da dor, melhora da sobrevida em pacientes com câncer e melhor controle da hipertensão e diabetes); melhor satisfação do paciente e adesão às recomendações do tratamento; e menos processos de negligência.

Progresso seguiu com o modelo BPS contido em muitas declarações de missão e reconhecido em alguns ensinamentos. No entanto, o modelo de BPS teve relativamente pouco impacto na medicina, em parte porque muitos expressaram preocupações científicas legítimas: ⁴ o modelo parecia defender que os médicos obtêm todas as informações das BPSs sobre cada paciente, o que seria desnecessário e demorado; e o modelo não pode ser definido para o paciente individual, evitando testes e previsões para testar seu valor científico.

Essas preocupações telegrafam a deficiência básica no modelo das BPS. O modelo aconselhava apenas “o que” precisávamos saber. Ele omitia “como” éramos obter dados chave de BPS. Sem um método para responder como, não se pode definir o modelo. Além disso, para ter um método científico, o modelo deve identificar apenas os dados biológicos (doenças), psicológicos e sociais relevantes – além de refletir o conteúdo das BPSs que varia com o tempo.

Como podemos obter informações sobre BPS? O principal método é conversar com o paciente (a entrevista médica). Antes de Engel, a maneira usual de entrevistar o paciente era a chamada entrevista centrada no clínico, na qual o clínico da doença focava a interação, fazendo perguntas repetidas para diagnosticar possíveis doenças. A evocação da dimensão humana (preocupações psicológicas ou sociais) foi mais do que encorajada. Engel e outros logo reconheceram a necessidade de desenvolver uma entrevista melhor se quiséssemos obter dados pertinentes sobre BPS.

Levenstein, McWhinney e seus colegas identificaram o que chamaram de entrevista centrada no paciente . ⁵ Integrada à entrevista centrada no clínico, a entrevista centrada no paciente contrasta com o uso isolado desta última. Os clínicos começaram agora uma interação buscando entender os interesses e as idéias dos pacientes, o que leva às informações psicológicas / mentais e sociais exigidas pelo modelo de BPS. Não interromper o paciente e fazer perguntas abertas são habilidades essenciais para elucidar os fatores psicossociais mais amplos que podem ser relevantes para as preocupações e resultados de saúde do paciente.

Progresso adicional seguido e interações centradas no paciente foram defendidas por muitos, incluindo o Instituto de Medicina. Ainda assim, as preocupações científicas eram abundantes. Muitos notaram a incapacidade do campo para definir a entrevista centrada no paciente (e, portanto, o modelo BPS) e fornecer instruções explícitas para sua conduta. Incapaz de definir a entrevista, o campo poderia se concentrar apenas em pesquisas não interventivas (observacionais, descritivas) e os professores confiavam em suas próprias interpretações altamente variáveis ​​para suas instruções de entrevista centradas no paciente.

Os especialistas recomendaram que precisávamos saber exatamente o que dizer para sermos centrados no paciente, se quisermos melhorar o ensino, o atendimento ao paciente e a pesquisa. Isso significava identificar um método detalhado, definido pelo comportamento, que produzisse um meio claro, porém flexível, para permitir que pesquisadores e alunos extraíssem os aspectos pessoais e sociais únicos de seus pacientes. Richard Frankel e eu desenvolvemos independentemente métodos similares definidos pelo comportamento para a entrevista centrada no paciente em 1996, demonstrando mais tarde que eles eram facilmente aprendidos em ensaios clínicos randomizados. ⁴ Meu grupo do Estado de Michigan mostrou mais tarde que nosso método estava associado a melhores resultados de saúde mental e física em mais dois ensaios clínicos randomizados. ⁴ Nosso método comportamental incluiu múltiplas habilidades definíveis que foram agrupadas, sequenciadas e priorizadas para guiar o clínico através da entrevista, sem a prescrição de desempenhos repetitivos. Agora publicado em sua 4ª edição como um livro-texto (com gravações de demonstração acompanhantes), ⁶ sua facilidade de aprendizado foi recentemente confirmada em outro estudo controlado. ⁷

Um método centrado no paciente, definido pelo comportamento, descreve a infra-estrutura básica necessária para uma entrevista científica, que produz não apenas dados de doenças, mas também os aspectos pessoais, emocionais e relacionais de seu paciente – o paciente. Embora as informações específicas de BPS variem de paciente para paciente, esses dados serão coletados da mesma maneira todas as vezes. A definição sistemática das informações biológicas, psicológicas e sociais dos pacientes com uma entrevista repetível fornece a abordagem científica consistente e confiável necessária para pesquisa e ensino rigorosos. Atendendo a uma necessidade prática, a maioria dos médicos não precisa de mais do que três a cinco minutos para implantar o componente centrado no paciente. (O componente habitual centrado no clínico segue para definir detalhes, agora de desordens mentais e físicas.)

Como resultado do trabalho de muitos no campo desde 1977, o modelo BPS inicial incipiente de Engel amadureceu para se tornar científico. De fato, agora podemos defini-lo para cada paciente como os dados relevantes produzidos eficientemente a partir de métodos centrados no paciente baseados em evidências. Além disso, o modelo BPS e o método de entrevista coalescem como um e o mesmo, o conteúdo inseparável (o que) e o processo (como) lados, respectivamente, da mesma moeda. ⁴

Embora outras ciências tenham evitado as idéias reducionistas do século 17 em favor da teoria baseada em sistemas, a medicina não o fez e paga caro em sua reputação científica por causa da crise embaraçosa que criou nos cuidados de saúde mental. O modelo biopsicossocial baseado no GST, operacionalizado por métodos de entrevista baseados no paciente baseados em evidências, nos fornece um modelo teórico comprovado e pronto para uso. A sua adoção melhorará enormemente os cuidados de saúde mental e física, tornando simultaneamente a medicina mais científica e mais humanista.

Referências

1. Miller D. Popper Selections. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1985.

2. Capra F, Luisi P. A Visão de Sistemas da Vida – Uma Visão Unificadora: Cambridge University Press; 2014

3. Engel GL. A necessidade de um novo modelo médico: um desafio para a biomedicina. Science 1977; 196: 129-36.

4. Smith R, Fortin AH, VI, Dwamena F, Frankel R. Um Método Centrado no Paciente Baseado em Evidência Torna o Modelo Biopsicossocial Científico. Patient Educ Couns 2013; 90: 265-70.

5. McWhinney I. A necessidade de um método clínico transformado. Em: Stewart M, Roter D, eds. Comunicando-se com pacientes médicos. Londres: Sage Publications; 1989: 25-42.

6. Fortin VI AH, Dwamena F, Frankel R, Lepisto B, Entrevista centrada no paciente de Smith R. Smith – um método baseado em evidências. 4 ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, Lange Series; 2018.

7. Smith R, Laird-Fick H, Dwamena F, et al. Ensinando Residentes Cuidados de Saúde Mental. Patient Educ Couns 2018; 101: 2145-55.