As deficiências do diagnóstico psiquiátrico são reconhecidas há muito tempo. Críticas sérias remontam ao início dos anos 60, e as dúvidas continuaram desde então. Nos últimos anos, essas preocupações voltaram a ganhar ritmo. Quando o DSM5 foi lançado em 2013, o Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA anunciou que deixaria de usar o diagnóstico psiquiátrico como base para seus esquemas de financiamento. Mais ou menos na mesma época no Reino Unido, a Divisão de Psicologia Clínica da Sociedade Britânica de Psicologia exigiu uma “mudança de paradigma” para longe do diagnóstico e para formas mais consistentemente psicológicas de entender o sofrimento. Então, em 2017, um relatório das Nações Unidas concluiu que deveríamos “abandonar o modelo médico predominante que busca curar os indivíduos, visando ‘desordens’”.
As preocupações sobre o diagnóstico psiquiátrico estão bem fundamentadas. Tanto a confiabilidade quanto a validade têm sido questionadas, tornando-a uma base relativamente pobre para atribuir tratamentos ou aconselhar sobre os resultados. Embora o diagnóstico possa abrir a porta para o tratamento, é frequentemente sentido como estigmatizante. O diagnóstico tende a individualizar o sofrimento mental, obscurecendo suas conexões frequentes com biografias marcadas por trauma ou adversidade. Também medicaliza o sofrimento, atribuindo-o principalmente a causas biológicas hipotéticas, como os “desequilíbrios” dos neurotransmissores.
Apesar de muitas décadas de pesquisa – pesquisa que se beneficiou de um financiamento relativamente generoso, bem como do aumento do acesso a novas tecnologias (varredura do genoma, imagens cerebrais) – não há evidências consistentes para essas causas biológicas. A Associação Americana de Psiquiatria reconhece isso, reconhecendo que não há biomarcadores para os distúrbios putativos que o DSM5 descreve.
Alguns psicólogos, no entanto, ainda confiam no diagnóstico psiquiátrico. Pelo menos em parte, isso pode ser porque eles não têm nenhuma alternativa trabalhada. É por isso que a publicação de 2018, da British Psychological Society, de sua “Estrutura de Significado de Ameaça de Potência” é potencialmente significativa.
O Framework foi produzido em conjunto por uma equipe de psicólogos e usuários de serviços de saúde mental, liderados pela Dra. Lucy Johnstone e pela professora Mary Boyle. Ele resume e integra uma grande quantidade de evidências da psicologia, neurociência da psiquiatria, genética, ciências sociais, estudos de trauma e outros campos relevantes. É uma alternativa coerente a um diagnóstico psiquiátrico que se aplica não apenas às pessoas que estiveram em contato com os sistemas de saúde mental ou justiça criminal, mas a todos nós.
A Estrutura convida os psicólogos a entender o sofrimento e o comportamento perturbador como o produto das experiências de vida, à medida que impactam as pessoas encarnadas. Desequilíbrios e abusos de poder geram ameaças. Os significados dessas ameaças dependem de combinações particulares de circunstâncias e recursos, muitos dos quais não podemos controlar. Por essa razão, os significados nunca são escolhidos livremente pelos indivíduos. Em vez disso, para usar as palavras do psicólogo John Shotter, os significados são “feitos e achados”.
Portanto, a operação do poder produz ameaças. Essas ameaças são mediadas por diferentes constelações de significado e dão origem a respostas de ameaça. De uma perspectiva diagnóstica, muitas dessas respostas são chamadas de sintomas. Dentro do Framework, elas parecem ser significativas – algumas vezes bizarras ou autodestrutivas – como respostas a combinações de circunstâncias desafiadoras ou adversas. São tentativas de se adaptar, resistir, manter-se seguro, sobreviver – até mesmo prosperar. O Quadro considera como entendemos essas experiências freqüentemente difíceis e como as mensagens da sociedade em geral podem aumentar os sentimentos de vergonha, autocensura, isolamento, medo e culpa.
Os principais aspectos da Estrutura são resumidos por um conjunto de questões que podem ser aplicadas a indivíduos, famílias ou grupos sociais:
‘O que aconteceu com você?’ (Como o poder está operando em sua vida?)
‘Como isto afetou você?’ (Que tipo de ameaças isso representa?)
“Que sentido você fez com isso?” (Qual é o significado dessas situações e experiências?)
“O que você teve que fazer para sobreviver?” (Que tipos de resposta a ameaças você está usando?)
Duas perguntas adicionais, então, ajudam os psicólogos a pensar sobre quais habilidades e recursos as pessoas podem ter, e como suas experiências podem ser melhor compreendidas:
‘Quais são os seus pontos fortes?’ (Que acesso a recursos de energia você tem?)
‘Qual é a sua história?’ (Como tudo isso se encaixa?)
Ao identificar as respostas a essas perguntas, a Estrutura de Significado de Ameaça de Poder pode ajudar as pessoas a criarem entendimentos mais esperançosos de dificuldades que possam ter enfrentado ou que ainda enfrentam. Ajuda as pessoas a evitarem ver a si mesmas como culpadas, fracas, deficientes ou “doentes mentais”. Em vez disso, destaca as ligações entre a angústia e os fatores sociais mais amplos (pobreza, preconceito, discriminação, desigualdade), juntamente com traumas como abuso e violência, e o sofrimento emocional resultante ou comportamento conturbado. Também mostra por que aqueles de nós que não têm uma história óbvia de trauma ou adversidade ainda podem, às vezes, lutar para encontrar um senso de autovalor, significado e identidade.
O Framework descreve os vários tipos diferentes de respostas a ameaças que as pessoas usam para sobreviver, proteger-se e atender às suas necessidades. Embora muitas dessas respostas tenham sido previamente entendidas como sintomas de transtornos psiquiátricos, outras – como excesso de trabalho – são tipicamente vistas como mais comuns. O Framework vê essas respostas de ameaças conforme organizadas ao longo de um continuum. Num dos extremos deste continuum estão as respostas experimentadas como reações ou reações corporais automáticas ou involuntárias. No meio estão as respostas experimentadas como hábitos ou compulsões, padrões adquiridos de pensar, agir e sentir que são difíceis de reconhecer, mudar ou resistir. No outro extremo deste continuum estão as respostas a ameaças experimentadas como formas deliberadamente escolhidas de lidar com emoções avassaladoras ou situações difíceis.
Um dos aspectos mais importantes do Framework é a tentativa de delinear padrões típicos de respostas baseadas em significado à ameaça. Esses padrões são tanto provisórios quanto gerais, e frequentemente são divididos em categorias de diagnóstico psiquiátrico. Por incluírem integralmente aspectos do significado, estão necessariamente sujeitos a mudanças e variações, tanto no tempo como entre culturas. E são padrões típicos ou “em média”, em vez de classificações distintas do tipo postulado pelo diagnóstico. Com essas considerações firmes em mente, as evidências resumidas na Estrutura sugerem maneiras comuns pelas quais as pessoas em uma determinada cultura tendem a responder a certos tipos de ameaça, como serem excluídas, rejeitadas, aprisionadas, coagidas ou envergonhadas.
Pode ser útil usar esses padrões gerais para ajudar a desenvolver as histórias pessoais das pessoas. Por serem amplamente compartilhados, sua identificação pode dar às pessoas uma mensagem de aceitação e validação. Eles sugerem uma série de maneiras que podem ajudar as pessoas a seguir em frente. Para algumas pessoas, isso pode ser terapia ou outras intervenções, incluindo, se elas ajudarem alguém a lidar com drogas psiquiátricas. Para outros, as principais necessidades serão de ajuda e recursos práticos, talvez junto com apoio de colegas, arte, música, exercícios, nutrição, ativismo comunitário e assim por diante. Os padrões também podem ajudar os psicólogos a projetar serviços que atendam às necessidades das pessoas e podem sugerir formas de acessar o apoio que não depende do diagnóstico.
É importante ressaltar que a Estrutura não ignora a biologia (como os críticos do diagnóstico são tão frequentemente acusados de fazer). Em vez disso, leva a sério a ausência contínua de biomarcadores, desenvolvendo uma compreensão diferente da contribuição da biologia. Dentro da Estrutura, a biologia é sempre relevante para a angústia porque fornece as capacidades gerais que tornam possíveis as respostas às ameaças. Em vez de necessariamente assumir que a influência biológica em aflição sempre opera de maneira análoga à doença ou doença, o Quadro baseia-se tanto no pensamento biológico atual quanto em evidências extensas para identificar uma gama de maneiras diferentes pelas quais a contribuição da biologia pode ser entendida.
O Framework também inclui a influência da cultura. Ele reconhece que a cultura molda o significado individual e que a compreensão do sofrimento é influenciada por normas e explicações culturais. Ele oferece uma maneira de pensar sobre esses entendimentos culturalmente específicos sem forçá-los a um modelo de diagnóstico ocidental. Encoraja o respeito pelas muitas formas criativas e não-médicas de apoiar pessoas em todo o mundo, e as variadas formas de práticas narrativas e curativas que são usadas entre culturas. Subjacente a tudo isso, o Quadro oferece uma nova perspectiva sobre a angústia que nos leva além do indivíduo e mostra a importância continuada de considerações mais amplas de justiça, aceitação e igualdade.
É importante notar que os autores do Framework (divulgação completa: eu sou um deles) são claros que não se destina a substituir todas as formas em que atualmente pensamos e trabalhamos com aflição. Também estamos claros de que se trata de um trabalho em progresso, oferecido como um recurso para indivíduos, grupos ou organizações que podem achar útil – incluindo, mas não apenas, psicólogos. O objetivo é apoiar e fortalecer os muitos exemplos de boas práticas já existentes, ao mesmo tempo em que sugere novos caminhos.
