Por que os médicos prescrevem demais?

Como conseguir que os médicos mudem seu comportamento

Os médicos estão perdendo a confiança do público? Algumas notícias recentes parecem sugerir que a ideia de não confiar no médico é relativamente difundida. Embora isso possa ou não ser verdade, é certamente o caso que tem havido uma discussão crescente nos últimos anos sobre as várias maneiras pelas quais o julgamento dos médicos pode falhar.

Nos últimos meses, tem havido uma atenção especial ao papel que os médicos desempenham na atual crise de dependência de opiáceos e overdoses nos EUA. Muitas pessoas, incluindo nós, notaram que a crise de opioides é extremamente complexa e que uma causa única e simples não pode ser identificado. Este é certamente o caso, mas também é verdade que o comportamento do médico desempenhou um papel importante no desenvolvimento desta crise e continuará a desempenhar um papel essencial na forma como continua a evoluir.

Embora os médicos não sejam os únicos culpados pela crise dos opióides, é verdade que existe um padrão de prescrição excessiva desses medicamentos. Antes de prosseguirmos com o exame de por que esse comportamento persiste e o que fazer sobre isso, gostaríamos de salientar que a noção de colocar a culpa, mesmo para comportamentos excessivamente prescritos, não é útil aqui. Esses comportamentos também têm causas complexas e sistêmicas, e a ideia de quem “culpa” não deve ser o foco dessas discussões.

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Deixando de lado a “falha”, podemos ver alguns paralelos entre a prescrição excessiva de opioides e outro erro médico relativamente comum, prescrição excessiva de antibióticos. Então, por que os médicos prescrevem demais? As razões são variadas e complexas. No caso dos antibióticos, sabemos que os médicos muitas vezes sentem a pressão dos pacientes para fornecer antibióticos, e eles identificam essa pressão como uma das principais razões pelas quais eles frequentemente os prescrevem para doenças que não respondem aos antibióticos. O mesmo fenômeno, pressão de pacientes, provavelmente também faz parte da motivação para prescrição de opioides desnecessária ou excessiva.

Também sabemos que os médicos, como qualquer outra pessoa, são sensíveis aos comportamentos dos outros em suas redes sociais. Por esse motivo, muitas vezes vemos decisões e comportamentos de médicos muito semelhantes dentro de redes sociais específicas. Esse fenômeno foi trazido à luz como resultado de alguns estudos brilhantes feitos na década de 1970 como parte do projeto Dartmouth Atlas of Healthcare. Esses estudos identificaram um fenômeno chamado “variação de pequena área” na prática de saúde, que basicamente se refere ao fato de que médicos em comunidades semelhantes tomam decisões de tratamento simplesmente com base nos hábitos e práticas daqueles que estão em sua vizinhança imediata. Esses estudos sugerem que o comportamento do médico é, portanto, influenciado por sinais sociais e nem sempre regido por evidências, melhores práticas ou diretrizes. É altamente provável que padrões de prescrição de antibióticos e opiáceos estejam similarmente sujeitos a esse mesmo tipo de efeito de rede social.

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No caso da prescrição excessiva de opiáceos em particular, há também algumas razões sistêmicas e culturais exclusivas pelas quais os médicos persistem nesse comportamento. Alguns argumentaram que uma mudança cultural na forma como a medicina concebe a dor nas últimas décadas contribuiu para a epidemia de opiáceos e, em particular, para a excessiva dependência dos médicos em relação aos opióides no controle da dor crônica. Em algum momento, a medicina organizada começou a adotar a opinião de que “toda a dor é tratável”. Nesta visão, a experiência subjetiva de dor do paciente rege a decisão do médico de utilizar modos médicos convencionais de tratamento, principalmente pílulas. Ele passou a ser considerado uma parte rotineira do dever de um médico avaliar e, finalmente, eliminar completamente qualquer tipo de dor significativa, conforme determinado pelo paciente. Esse tipo de abordagem provavelmente levou a uma situação na qual se torna a expectativa de que um paciente com desconforto leve deve ser tratado com pílulas e que o objetivo é ser completamente indolor. De fato, raramente é possível eliminar completamente a dor; tentar fazê-lo muitas vezes resulta em administração excessiva de opioides.

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Ao mesmo tempo, uma variedade de fatores estruturais criaram uma situação na qual os médicos são mal educados sobre o controle da dor e não têm tempo ou incentivo para avaliar se um paciente individual deve ser prescrito para analgésicos com propriedades altamente viciantes. Os médicos recebem muito pouco treinamento em controle da dor, incluindo alternativas à prescrição de opioides, na faculdade de medicina e em programas de educação continuada. Além disso, a má comunicação em nosso sistema de saúde extremamente fragmentado pode facilmente levar a situações em que pacientes que não deveriam estar recebendo opioides podem obtê-los.

No departamento de emergência (DE), que é onde muitas prescrições de opioides se originam, os médicos geralmente têm pouco tempo para avaliar a dor dos pacientes e entender seu risco de dependência e vício. Na verdade, os médicos de emergência costumam estar sob enorme pressão para ver o maior número de pacientes possível e, muitas vezes, são avaliados com base em quantos pacientes eles vêem, e não na qualidade dos cuidados que prestam. Os pacientes também são solicitados a preencher as pesquisas de satisfação à medida que saem da emergência, incluindo perguntas sobre se eles sentem que sua dor foi tratada e resolvida. Como os médicos são avaliados com base, em parte, nas pontuações obtidas nessas pesquisas, essas perguntas fornecem um incentivo para prescrever analgésicos potentes. Todos esses fatores – uma cultura médica que enfatiza a necessidade de pílulas para tratar a dor, falta de treinamento em gerenciamento de dor para médicos, um sistema de saúde desconexa e pressão de tempo sobre médicos – se uniram para criar uma situação madura com oportunidades para vasto prescrição excessiva de opióides.

As empresas farmacêuticas também influenciam o que os médicos prescrevem. Muitos médicos recebem presentes e pagamentos de fabricantes de opioides e isso aumenta a probabilidade de eles prescreverem opióides a seus pacientes.

Embora não saibamos tudo o que precisamos saber sobre como lidar com a crise de opióides e os padrões de tomada de decisão problemática, sabemos um pouco sobre o que não funciona tão bem. Em geral, abordagens que são muito estreitas, abordando apenas uma peça do quebra-cabeça, tendem a ser bastante ineficientes. Esses tipos de abordagens tendem a envolver cursos de educação continuada curtos para médicos que revisam as diretrizes e leis sobre prescrição de opióides e evidências de formas alternativas de tratamento da dor. Embora estes programas tendam a ter efeitos positivos no conhecimento e, por vezes, no comportamento a curto prazo, em geral, as abordagens apenas de educação tendem a ter um impacto limitado. Isso é verdade em uma ampla gama de comportamentos em uma matriz de diferentes populações. Em geral, simplesmente educar as pessoas por conta própria, especialmente se for uma atividade de curto prazo, não vai longe no caminho da mudança permanente de comportamento. Embora a educação seja frequentemente necessária para mudar o comportamento, quase nunca é suficiente.

Da mesma forma, alterar diretrizes médicas é geralmente necessário, mas não suficiente. Mudanças nas diretrizes algumas vezes capturam a atenção dos médicos, pelo menos no curto prazo, e podem torná-los cientes de um corpo mais amplo de evidências sobre um determinado assunto. Em um número limitado de casos, as diretrizes podem ser suficientes para gerar mudanças na prática, mas, na maioria das vezes, a instituição de novas diretrizes por si só não criará mudanças abrangentes e de larga escala no comportamento dos médicos. As diretrizes podem ser uma peça importante do quebra-cabeça, mas são mais úteis como facilitadoras da mudança, em vez de catalisadoras de mudanças comportamentais de longo prazo em si mesmas.

Mudanças de comportamento mais amplas geralmente exigem um tipo de intervenção mais profundo e abrangente que, além de fornecer novas diretrizes e mais educação, também aborda incentivos e motivações subjacentes que levam a tipos específicos de decisões e comportamentos. Para reduzir a prescrição excessiva de antibióticos, parece que as abordagens de benchmarking social funcionam relativamente bem. Alguns estudos mostraram que quando os prescritores altos são informados que são discrepantes em comparação com seus pares, suas taxas de prescrição caem significativamente. Além disso, exigir algum tipo de prestação pública de contas também parece funcionar. Em um estudo, os prescritores foram forçados a inserir uma justificativa para qualquer prescrição de antibiótico que não estivesse em conformidade com as diretrizes de um prontuário médico que estaria disponível para outros médicos. Ser obrigado a entrar neste tipo de justificação “pública” também levou a uma diminuição considerável no comportamento de prescrição dos médicos.

É provável que algumas intervenções semelhantes funcionem para a prescrição de opiáceos, embora ainda sejam necessários mais testes. Além disso, parece que abordagens de “cutucada” implementadas em registros médicos eletrônicos, incluindo pré-preenchimento com doses iniciais mais baixas ou doses decrescentes para pacientes para os quais os opioides não aliviam a dor por longos períodos de tempo, também trabalhariam para reduzir as taxas de opioides. prescrições.

Embora as intervenções comportamentais sejam extremamente importantes, elas não são, no entanto, suficientes. As intervenções comportamentais não afetarão significativamente a crise de opioides, a menos que sejam acompanhadas por importantes mudanças estruturais e de nível de política. Isso inclui coisas como programas de educação de pacientes administrados por enfermeiros com o objetivo de reduzir a cultura de “pílulas para a dor” e fornecer aconselhamento para ajudar os pacientes a lidar com a dor de outras maneiras. Sistemas de comunicação dentro do sistema de saúde também precisam ser melhorados. Por exemplo, exigir o uso de programas estaduais de monitoramento de medicamentos (PDMPs) antes de qualquer nova prescrição de opioides também seria uma salvaguarda essencial contra a prescrição inadvertida de opioides a pacientes com histórico de abuso. Embora 49 estados tenham PDMPs, verificá-los é voluntário em todos, exceto alguns. Mudar os incentivos e reembolsar mais tempo com os pacientes, especialmente no departamento de emergência, também ajudaria a evitar que pacientes com histórico de abuso recebam novas prescrições e também impedissem que os pacientes se tornassem dependentes. A remoção de perguntas sobre o tratamento da dor a partir de pesquisas de satisfação do paciente também pode ajudar a reduzir as prescrições desnecessárias de opiáceos. Finalmente, presentes e pagamentos a prescritores de empresas farmacêuticas relacionados a opioides devem ser banidos permanentemente.

Com um problema tão complexo e abrangente como a crise dos opiáceos, a solução não será, obviamente, simples. No entanto, existem algumas intervenções comportamentais muito promissoras para os médicos que, combinadas com mudanças estruturais e políticas apropriadas para apoiar esses médicos, poderiam fazer uma enorme diferença nessa tragédia nacional.