Como os problemas mentais podem ser diagnosticados?

A controvérsia

A queda do elevador entre Jay Z e a irmã de Beyoncé, Solange, recebeu muito mais atenção do público em geral do que a escaramuça entre a American Psychiatric Association (APA) e o Dr. Thomas Insel. No entanto, as notícias de Jay Z / Solange dizem respeito apenas aos conflitos privados em uma família de celebridades, enquanto a questão APA / Insel tem conseqüências significativas para o futuro dos cuidados de saúde mental.

Dr. Thomas Insel, Diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental, espera encontrar uma maneira de classificar transtornos mentais que seja superior à abordagem atual da APA. O objetivo para toda a psiquiatria é encontrar melhores tratamentos para doenças mentais.

Em abril de 2013, assim como a APA estava prestes a lançar sua última revisão do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-V) de transtornos mentais, o NIMH anunciou que seria reorientar o financiamento para pesquisa longe de estudos baseados no DSM diagnósticos. Futuras propostas de concessão usariam o novo critério de NIMH no domínio da pesquisa (RDoC). Nimh-transformando-diagnóstico

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A controvérsia sobre o diagnóstico de transtornos mentais não é nova. Na década de 1960, Thomas Szaz afirmou que a doença mental era um mito. Szaz acreditava que havia doenças cerebrais (como sífilis) que produziram sintomas mentais, mas ele disse que esses distúrbios não deveriam ser chamados de doenças mentais.

Thomas Szas também observou que havia "psiquiatras contemporâneos, médicos e outros cientistas [que mantiveram] a visão … que algum defeito neurológico, talvez um muito sutil, será encontrado em última análise para todos os distúrbios do pensamento e do comportamento". Para Szas , meio século atrás, essa era uma idéia marginal; Para os cientistas de hoje, é o paradigma reinante. Para citar o Dr. Steven E. Hyman, "O termo" distúrbios mentais "é um anacronismo infeliz, um retido de um momento em que esses distúrbios não foram universalmente compreendidos para refletir anormalidades da estrutura cerebral, conectividade ou função".

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Problemas com DSM

A primeira versão moderna do DSM foi publicada em 1980. Um objetivo importante era fornecer aos pesquisadores uma maneira padrão de diagnosticar distúrbios mentais. Se todos utilizassem definições acordadas, então novas descobertas sobre uma desordem específica poderiam ser adicionadas a um acumulado de conhecimentos sobre essa categoria de diagnóstico. O DSM conseguiu desta forma. Dr. Insel chama o DSM "um dicionário". É confiável.

Agora, em 2014, a questão já não é se o DSM é confiável, mas se é válido. Em outras palavras, as categorias de diagnóstico do DSM classificam as variedades de problemas mentais em categorias que são causalmente distintas? As categorias DSM se comportam como entidades discretas e naturais? Os cientistas têm acumulado evidências de que não o fazem.

Clinicamente, os psicoterapeutas estão conscientes das limitações do DSM. Por exemplo, há pacientes que não cumprem os critérios para qualquer diagnóstico específico de DSM, mas apresentam características de vários distúrbios do DSM. Além disso, os traços comportamentais variam na população de forma dimensional, e não há uma distinção clara entre normal e anormal. Essas realidades são contrárias à estrutura geral do DSM.

Biologicamente também, a evidência está sendo montada contra o esquema DSM. Por exemplo, existe uma susceptibilidade genética sobreposta para diagnósticos completamente diferentes, como esquizofrenia e transtorno bipolar. Além disso, enquanto se esperava que os medicamentos psicoativos fossem "específicos do diagnóstico" e fornecessem evidências indiretas de uma biologia única para cada categoria DSM, agora é claro que esses medicamentos não são específicos do diagnóstico. Os antidepressivos tratam a depressão e também trabalham para ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e, em alguns casos, para dor.

Os diagnósticos DSM não são mais considerados entidades naturais discretas. Assim, a pesquisa continua para uma maneira mais fundamental de definir as variedades de condições mentais às quais somos "herdeiros".

O que é RDoC?

O Dr. Insel está promovendo os Critérios de Domínio de Pesquisa (RDoC) para uso em pesquisa como um passo para encontrar essa maneira mais fundamental de diagnosticar transtornos mentais.

O sistema RDoC é uma abordagem para categorizar informações objetivas e mensuráveis ​​sobre o comportamento humano. Estabelece uma matriz, essencialmente uma planilha, com categorias de linhas e colunas. Atualmente existem oito colunas, representando diferentes áreas de investigação: genes, moléculas, células, circuitos neurais, fisiologia, comportamentos, auto-relatos e paradigma. Existem cinco linhas na planilha, cada uma representando o que se acredita ser um domínio de comportamento fundamental: sistemas de valência negativos, sistemas de valência positivos, sistemas cognitivos, sistemas para processos sociais, sistemas de excitação / regulação. Há subdomínios também. nimh-research-domain-criteria-rdoc.

Assim, cada célula nesta planilha contém a interseção de um foco de investigação com uma arena de comportamento. Por exemplo, uma célula pode ser preenchida com informações sobre a fisiologia do "medo" (um sistema de valência negativo), ou a genética da "ansiedade" (outro dos sistemas de valência negativos), ou os circuitos neurais associados à "afiliação e anexo "(um dos sistemas para processos sociais).

Esta matriz é uma forma de organizar dados. Está aberto a modificações, uma vez que a pesquisa amplia nossa compreensão das melhores maneiras de conceituar o comportamento humano e a doença.

O futuro

RDoC já está moldando a pesquisa. E ao longo do tempo, a abordagem RDoC para pesquisa irá mudar a forma como os profissionais organizam suas observações clínicas e seus pensamentos sobre os pacientes.

Mas, os pacientes não devem esperar receber um "diagnóstico clínico" RDoC em breve. Um DSM em evolução esteve conosco há mais de 30 anos, e o deslocamento do pensamento do DSM não será fácil. Nossos clínicos foram treinados usando o DSM. Os reembolsos de seguro foram baseados no DSM. Estudos de pesquisa e drogas, até agora, utilizaram categorias de diagnóstico do DSM.

Como um par de boas botas de caminhada, a DSM nos ajudou a navegar na trilha, mas agora percebemos que nossas botas têm buracos. Isto é o que acontece com todas as teorias científicas; Eles nos levam apenas até agora. Então encontramos as falhas.

Alternar para um novo par de botas de caminhada é sempre difícil. Os antigos ainda se sentem confortáveis, mesmo quando sabemos que eles não oferecem mais suporte. Demora trabalho para quebrar um novo par. Também é necessário trabalhar para integrar novas formas de pensar. Mesmo assim, vale a pena fazer a mudança.

Barbara Schildkrout, MD é autor de:

Desmascarando sintomas psicológicos: como os terapeutas podem aprender a reconhecer a apresentação psicológica de transtornos médicos

Masquerading Symptoms: Descobrindo doenças físicas que apresentam problemas psicológicos

Referências:

Doherty, JL & Owen, MJ (2014). Revisão: informações genômicas sobre a sobreposição entre transtornos psiquiátricos: implicações para pesquisa e prática clínica. Genome Medicine , 6 (29), 1-13.

Hyman, SE (2007). A neurociência pode ser integrada no DSM-V ?. Nature Reviews Neuroscience , 8 (9), 725-732.

Szasz, TS (1960). O mito da doença mental. American Psychologist , 15 (2), 113-118.

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