Philip Dawdy, jornalista investigativo premiado, escreveu há vários anos um blog poderoso, bem pesquisado e bem considerado, Furious Seasons , que se concentra na psiquiatria americana, na saúde mental e na maneira como pensamos sobre as opções de tratamento. Dado o seu trabalho intensivo sobre os problemas, queria fazer-lhe várias perguntas ardentes sobre TDAH, transtorno bipolar e outras controvérsias na psiquiatria americana.
Você escreveu extensivamente sobre o diagnóstico psiquiátrico de adolescentes e pré-escolares. Como você explica o aumento surpreendente da quantidade de diagnósticos que estamos vendo nessas faixas etárias, especialmente no que diz respeito ao TDAH e ao transtorno bipolar?
Para mim, você pode colocar tudo isso diretamente nos pés das empresas farmacêuticas, que tinham uma série de drogas novas entrando online nos anos 80 e 90 e queria que fossem tomadas por tantos humanos quanto possível – as conseqüências para os pacientes ser condenadas – e uma equipe de psiquiatras infantis em Harvard / MGH que vêem crianças profundamente erradas e infelizes, onde outros psiquiatras podem ver distúrbios de personalidade e problemas que se queimarão ao longo do tempo. As empresas farmacêuticas e a equipe de Harvard trabalharam de mãos dadas para trazer a América uma geração de crianças TDAH e crianças bipolares, e sua profunda influência pode ser vista em milhões de crianças e adolescentes que agora transportam diagnósticos ao longo da vida e recebem drogas psicotrópicas Todos os dias, muitas vezes em detrimento.
Isso pode soar extremo para algumas pessoas, mas vale ressaltar que o resto do mundo não abraçou esses paradigmas de diagnóstico e tratamento – exceto a Grã-Bretanha, onde houve um abraço inicial de TDAH e estimulantes, mas onde há uma jogada significativa. Enquanto isso, na França e na Itália, o TDAH raramente é diagnosticado e é difícil ver onde a cultura francesa e italiana sofreu como resultado. Quanto ao transtorno bipolar em crianças (ou seja, pré-adolescentes e mais jovens), simplesmente não é um problema no resto do mundo. A criança bipolar é um fenômeno puramente americano, como uma grande metáfora do nosso tempo como swaps de crédito, empréstimos subprime e resgates governamentais.
Por que você acha que muitos meninos mais adolescentes e mais jovens que as meninas estão sendo diagnosticados com TDAH, e o que isso diz sobre nossa cultura, sistema educacional, expectativas parentais, e assim por diante?
Os dados que conheço são os códigos da relação TDAH garoto-a-menina em 3 a 1, o que é bastante dramático. Eu suspeito que os meninos ficam com o diagnóstico mais do que as meninas por dois motivos: um, os meninos sempre foram muito mais enérgicos e fisicamente exuberantes do que as meninas, um ponto que volta pela história, talvez porque eles estão desenvolvendo seus seres caçadores-coletores. E, dois, o item de hiperatividade do TDAH é bastante fácil de detectar e provavelmente leva a uma maior pressão para que as crianças sejam diagnosticadas porque os meninos hiperativos podem ser perturbadores, especialmente nos ambientes escolares.
Por mais que isso possa soar, penso que somos uma cultura que engana os meninos de suas naturezas inerentes e tenho questões reais sobre como isso afeta seu desenvolvimento psicossocial a longo prazo e o que tudo significa para a masculinidade em algumas gerações estrada (estou preocupado com problemas comparáveis com meninas também). Além do mais, acho que o sistema educacional coloca muita ênfase em ficar quieto, crianças compatíveis – muito mais do que no passado. Quando eu era criança na década de 1970, os meninos podiam se envolver em todos os tipos de selvagens no recesso na escola primária e depois da escola, mas do que eu ouço, isso está sendo desencorajado hoje. Por que a mudança que eu não consegui dizer, mas sei que houve uma pressão real em nossa cultura para silenciar sinais externos de agressividade masculina, tanto em crianças como em adultos.
Quanto aos pais, acho que eles estão sob muita pressão auto-imposta para ter filhos perfeitos com notas altas que entram nas melhores universidades ou que de alguma forma falharam como pais. As drogas ADHD e o próprio diagnóstico foram impostas sobre eles como uma maneira de os seus filhos terem gostado melhor entre os colegas da escola e alcançar graus mais altos e ter melhores resultados nos muitos testes padronizados que os alunos devem ter nos dias de hoje. O que é interessante para mim é que os pais e a nossa cultura podem muito bem ter vendido uma lista de mercadorias aqui, como o estudo de MTA recentemente lançado (um estudo de rastreamento a longo prazo de crianças através de adolescentes com TDAH, tanto dentro como fora de meds) mostrou que O tratamento a longo prazo com estimulantes não melhorou consideravelmente os GPA e outros resultados dos exames.
Qual influência você acha que os ciclos de patentes exercem sobre essas tendências diagnósticas? Estou pensando especialmente no movimento para "empacotar" a depressão com transtorno bipolar quando as patentes para tantos antidepressivos de SSRI se esgotaram.
Eu acho que há alguma influência aqui, mesmo que as tendências diagnósticas sejam idealmente conduzidas por ciência imparcial, independentemente das necessidades das empresas farmacêuticas. O que eu notei ao longo do tempo é que, como você sugere, houve uma grande pressa para obter uma droga aprovada para tantas indicações quanto possível, pois se aproxima do final de sua vida na patente, provavelmente porque as empresas farmacêuticas podem então comercializar disse droga diretamente ao público. Certamente, isso é parte do que aconteceu com Paxil e transtorno de ansiedade social no final da década de 1990 e, agora mesmo, percebo um impulso épico de Eli Lilly e AstraZeneca para ter seus antipsicóticos atípicos (Zyprexa e Seroquel, respectivamente) aprovados para uma ampla gama de indicações (incluindo as de depressão) antes que as drogas não sejam patenteadas em alguns anos.
Talvez o exemplo mais flagrante de uma empresa farmacêutica tentando influenciar as tendências diagnósticas surgiu em 2002, quando Eli Lilly lançou uma campanha de vendas maciça para convencer os PCPs de que os pacientes que caminhavam para seus escritórios queixando-se de depressão apresentavam transtorno bipolar de tipo 2, e que Zyprexa era o solução perfeita para isso. Os resultados foram totalmente desastrosos para os pacientes, o que com todo o ganho de peso e diabetes que eles experimentaram como resultado. Curiosamente, as pacientes do sexo feminino foram o alvo principal da campanha.
Você acha que os avisos de black box que a FDA emitiu contra o uso de antidepressivos pediátricos foram efetivos como dissuasão?
Não tenho certeza de que eles foram muito dissuasivos, já que houve crescimento de 14 por cento em prescrições de antidepressivos desde 2004, de acordo com a IMS Health . Mas, na medida em que a caixa negra sobre o suicídio deu aos pacientes e aos médicos informações importantes que há muito foram escondidas deles pelas empresas farmacêuticas e por alguns pesquisadores, acho que as advertências foram uma benção. Pelo menos, forçou as pessoas a pensarem longamente sobre as drogas que estão tomando e a prestarem mais atenção aos efeitos colaterais e a quaisquer emoções estranhas que possam surgir depois de tomar a droga ou alterar uma dosagem.
Por que você acha que o transtorno Bipolar II é controverso como um diagnóstico?
Eu posso ser o único escritor na América que pensa que o BP2 é controverso e mal consigo pensar em qualquer médico que o faça. Para mim, é uma classificação questionável e algo de um cop-out pelos escritores do DSM por alguns motivos: um, BP2 não é transtorno bipolar, devidamente entendido. Não há mania, não há hospitalização por mania, e não há ninguém correndo nua na rua. As características mais proeminentes da BP2 são a depressão (e isso abrange a grande maioria do tempo de uma pessoa que é diagnosticada com BP2) e rajadas de energia, amplamente entendidas. Para mim, isso parece muito mais como depressão e agitação do que a depressão maníaca.
Dois, o minuto em que alguém é atingido com um diagnóstico de transtorno bipolar de qualquer subtipo, então eles são confrontados com um conjunto profundamente ruim de pressupostos sociais; Eles são estigmatizados por amigos e familiares; e eles perdem seus empregos. Conheço vários casos ao longo desta linha, incluindo um deputado do xerife no condado de King, Washington, que foi demitido de seu trabalho, assim que o coletivo soubesse que tinha BP2, apesar de possuir um histórico estelar como policial e ter feito nada de errado no trabalho. Isso dificilmente parece justo quando falamos sobre um transtorno que não envolve alucinações ou psicose e não tem nenhuma impulsividade fora da lista da verdadeira depressão maníaca. Embora seja bom de pesquisadores e defensores da saúde mental afirmarem que devemos acabar com esse tipo de estigma, no mundo real que levaria gerações e que até então as pessoas com BP2 hoje terão chegado ao fim de suas vidas naturais.
Por que o BP2 não foi chamado, outra coisa está além de mim, mas o diagnóstico certamente causou muitos danos sociais injustos.
Muitas das razões para medicar adolescentes e pré-escolares têm a ver com argumentos sobre intervenção precoce. Você escreveu que você achava tais afirmações questionáveis e suas filosofias subjacentes falhavam. Explique o porquê.
Deixe-me restringir isso à psicose. O que você está se referindo é o paradigma de prevenção, ou o uso de psicotrópicos como profilaxis, tudo isso causando teorias de kindling de doenças mentais e distúrbios. São teorias interessantes, mas, no mundo real, não foram bem-sucedidas. Simplificando, há muito pouca pesquisa de longo prazo ou de curto prazo para provar sua validade. Por exemplo, o estudo PRIME em Yale – que procurou identificar as crianças em risco de psicose e, em seguida, deu-lhes Zyprexa para evitar que as psicoses já surgissem – foi um fracasso épico e certamente levantou questões sobre a ética de dar às crianças drogas perigosas para distúrbios que eles , pelo menos em alguns casos, nem sequer.
O problema é que o paradigma da prevenção é profundamente sedutor. Se for verdade, a psiquiatria seria como uma cardiologia em que o colesterol alto é considerado um fator de risco para doença cardíaca e as pessoas com colesterol elevado recebem estatinas para prevenir ataques cardíacos. Mas a psicose não é tão simples e, pelo que vi até hoje, os pesquisadores não conseguiram prever com um alto grau de precisão que desenvolverão psicose. É por isso que considero que tudo isso suspeita. Talvez eu seja mais quente para as afirmações dos pesquisadores aqui quando eles podem prever a psicose com grande precisão e replicar suas descobertas em muitos estudos em diferentes subtipos de população.
Como você observou em seu site, o St. Petersburg Times relatou recentemente que, em 2007, 23 crianças com menos de um ano de idade receberam antipsicóticos. Dada toda a atenção da mídia à morte de Rebecca Riley, de 4 anos, de uma sobredosagem de antipsicóticos (e um diagnóstico de transtorno bipolar aos 2 anos), como é possível que os psiquiatras continuem prescrevendo crianças com esses números sem mais supervisão?
Os médicos têm grandes poderes para prescrever medicamentos fora do rótulo para o que acharem conveniente e, até certo ponto, tudo bem. O que aconteceu com antipsicóticos prescritos para bebês e crianças pequenas é simplesmente inexplicável para mim. As drogas são conhecidas por causar grandes problemas em adultos, então por que diabos um médico os entregaria a crianças pequenas, principalmente crianças? Isso esconde minha pequena mente.
Provavelmente não existe uma forma aceitável de introduzir o controle sobre esta situação – fora da visão geral do provedor de seguros – sem pisar toda a liberdade tradicional dos médicos para prescrever fora do rótulo. Eu não sou fã de proibições ou restrições, mas isso me parece uma situação em que é preciso repensar seriamente o que estamos fazendo – e talvez haja uma proibição do uso dessas drogas em crianças abaixo, digamos , 6 anos de idade.
Dito isto, talvez a correção de curto prazo mais efetiva seja para os próprios pais se educarem sobre os problemas com essas drogas e exigir uma segunda opinião quando um médico tenta prescrevê-las aos filhos.
Seu site Furious Seasons , que ganhou prêmios, inclui uma extensa documentação sobre o Zyprexa. O que os leitores do seu site aprenderão sobre a droga e seus efeitos colaterais?
Esperemos que eles saibam que esta é uma droga que causa rápido ganho de peso, hipoglicemia, diabetes, problemas lipídicos e similares em uma porcentagem elevada de pacientes, e que é uma droga cujo uso exige grande cautela. Eles também aprenderão que Eli Lilly mentiu ativamente para médicos e pacientes sobre problemas com a droga e que a empresa teve que liquidar quase US $ 3 bilhões em processos judiciais e se declarou culpada de uma delinquência criminal em tribunal federal para comercialização fora do rótulo de A droga para uso em demência.
Um exemplo clássico: em abril de 2002, os reguladores japoneses obrigaram Lilly a alertar os médicos no Japão contra problemas de hipoglicemia e diabetes com a droga, mas, ao mesmo tempo, a empresa afirmou em documentos internos que isso não fazia nada para afetar a segurança da droga em o mercado norte-americano. Dois meses depois, a Lilly lançou sua extensa campanha de marketing Zyprexa para PCPs, a que me referi acima. Esse é o pior comportamento corporativo que já vi em meus 15 anos como repórter.
Alguns meses atrás, o site do governo de Ensaios Clínicos sinalizou que o antipsicótico Seroquel estava sendo testado para pessoas com ansiedade de fala pública. O que pode e deve fazer a FDA para parar sinais tão claros de "miséria" sobre produtos farmacêuticos?
Não acho que a FDA tenha interesse em parar esse tipo de comportamento, e provavelmente nem tem a autoridade reguladora para fazê-lo. Por exemplo, nos últimos dois anos, a agência aprovou antipsicóticos para uso em transtorno bipolar pediátrico e em depressão resistente ao tratamento. Nenhum diagnóstico existe na edição atual do DSM , mas a agência parece estar bem com essa situação. Chegou a grandes comprimentos para justificar o diagnóstico de "mania" pediátrica vendida por alguns pesquisadores – o que era pouco mais do que agitação – ao ponto em que o chefe de produtos de psiquiatria da FDA, Thomas Laughren, estava ativamente envolvido em uma conferência onde Pesquisadores e empresas farmacêuticas juntaram-se para projetar ensaios clínicos desta mania infantil.
Provavelmente a melhor solução aqui é para o Congresso aprovar uma legislação que exija que a FDA apenas aprova medicamentos psiquiátricos para distúrbios que aparecem na edição atual do DSM . Não consigo pensar em uma maneira mais eficaz de impedir que a Big Pharma compense distúrbios que, em seguida, reutilizam suas drogas para "tratar".
Perguntas finais: como você acompanha todas as notícias em farmacologia e quais são suas fontes padrão de informação?
Minhas fontes são uma mistura de cobertura de mídia tradicional do campo (embora isso esteja tristemente em declínio à medida que os jornais desaparecem), bem como pesquisas originais em revistas, além de itens que foram enviados pelo meu grande número de leitores dedicados. Além disso, eu tenho sido um repórter investigativo (principalmente de governo e aplicação da lei) por uma década e sei por onde bisbilhotar. Basta dizer que leio uma série de artigos de revistas e reportagem. Chegou ao ponto em que eu não li um romance ou livro de não-ficção fora do mundo da saúde mental em cerca de três anos.
Philip Dawdy é o autor e editor do premiado weblog Furious Seasons . Christopher Lane é o autor de Timidez: como o comportamento normal tornou-se uma doença.
