"The Dex Diaries" constitui uma série de blog projetada para descompactar a história do uso fora do rótulo da dexametasona pré-natal para a hiperplasia adrenal congênita. (Se você não tem certeza do que estou falando, você pode ler mais em Slate ou Buzzfeed, ou baixar gratuitamente o nosso novo artigo de revistas revisado por pares sobre a história deste uso de drogas.) No primeiro Dex Diary , Kiira Triea falou de suas próprias experiências de ter feito seu curso de vida radicalmente alterado por uma droga pré-natal que altera o desenvolvimento do sexo. Aqui eu explico por que, em 2010, pedimos ao governo federal que investigue o que estava acontecendo com a dexametasona pré-natal para a CAH.
Chamar os federais era um ato radical. Eu nunca tinha feito isso antes e, a meu conhecimento, nenhum dos 31 colegas que o fizeram comigo. Mas o que estávamos vendo parecia tão absurdo, não tínhamos certeza do que mais fazer. Importante, não fomos o primeiro a ter visto isso, e aqueles que o viram – clínicos e defensores de pacientes ativos no cuidado de crianças nascidas com hiperplasia adrenal congênita (CAH) – tinham obviamente tentado impedir o naufrágio ético do trem e falharam. Algo tinha que ser feito para proteger as mulheres grávidas, seus filhos e seus médicos, muitos dos quais parecem ser participantes desavisados.
Quando eu comecei a olhar para o uso fora do rótulo do pré-natal para CAH, eu necessariamente o fiz através de duas lentes históricas. A única lente histórica veio do meu próprio trabalho sobre a história do tratamento médico de pessoas nascidas com desenvolvimento sexual atípico, incluindo genitália "ambígua". A partir dessa lente, eu conheci a longa história de maus-tratos geralmente bem-intencionados envolvendo mentiras, procedimentos médicos desnecessários, sexismo e heterosexismo, e uma "ciência médica" terrível.
A segunda lente histórica – a que me permitiu visão binocular – veio do meu trabalho ensinando a história do DES e da talidomida aos aspirantes a médicos.
A partir da década de 1950, a talidomida foi promovida na Europa como um sedativo e como tratamento para a náusea, incluindo a doença da manhã. Quando a FDA recebeu a aprovação pela empresa William S. Merrell, com sede em Cincinnati, a aplicação pousou na mesa de um Dr. Frances Oldham Kelsey, que acabou por ter o tipo de fundo científico que a fez pensar se era realmente seguro.
O Dr. Kelsey investigou obstinadamente a talidomida e descobriu que ela era vinculável na Europa para defeitos de nascença surpreendentes – incluindo membros desaparecidos, malformados e mal colocados – entre crianças expostas no útero. Provavelmente é seguro dizer que, se não fosse pelo Dr. Kelsey, os Estados Unidos teriam adicionado milhares de crianças prejudicadas aos dez mil da Europa antes de alguém descobrir que tudo era devido à talidomida.
Tragicamente, o caso do DES não tinha Frances Kelsey. DES é um hormônio sintético que, entre 1938 e a década de 1970, foi dispensado por prescrição em algum lugar entre cinco e dez milhões de mulheres grávidas. Às vezes, os médicos deram às mulheres DES porque achavam que poderia prolongar a gravidez em mulheres com histórias de aborto espontâneo, mas, como Nancy Langston fala em seu livro fantástico, órgãos tóxicos, empresas de drogas que vendem DES também comercializaram isso para médicos com a alegação de que poderia " fazer uma gravidez normal mais normal ".
Em 1971, um grupo de médicos em Boston ficou alarmado com o aparecimento de um câncer vaginal muito raro entre mulheres jovens da região. Depois que a mãe de uma vítima sugeriu que talvez o câncer de sua filha tenha sido causado pelo DES que a mãe tomou durante a gravidez, os médicos compararam as meninas que tiveram o câncer com um conjunto de idade que não o fez. A mãe da vítima estava certa. Milhões de mulheres e homens expostos ao DES in utero podem ter sofrido danos. Muitos milhares morreram de câncer que são rastreáveis ao uso de DES na gravidez, e dezenas de milhares de outros tiveram outros problemas médicos, inclusive com fertilidade. (Para ler mais, vá para DES Action.)
Hoje, em grande parte devido ao DES e à talidomida, todos os tipos de proteções em torno da pesquisa médica devem entrar em jogo especialmente no caso de mulheres grávidas. Nós não acreditamos filosoficamente que a experimentação em mulheres grávidas complica muito as equações morais e científicas da pesquisa médica – embora seja verdade. Os médicos descobriram que o uso de drogas nas mulheres durante a gravidez pode prejudicar seus filhos de forma imprevisível.
É por isso que fiquei atordoado, quando comecei a estudar a dexametasona pré-natal para CAH no final de 2009, para descobrir que esse uso de drogas fora do rótulo – intencionalmente destinado a alterar significativamente o desenvolvimento fetal – parecia ter sido empregado nos EUA inteiramente fora do potencial , ensaios clínicos controlados a longo prazo. Isso foi particularmente chocante, já que quase 90% dos fetos expostos nem sequer apresentaram a condição de preocupação (CAH com 46, XX).
Eu poderia ver rapidamente que eu não era o único com o meu maxilar aberto. Como mostramos no nosso artigo de Química de Revista de Questões Bioéticas , um especialista clínico depois do outro havia dito o equivalente a "por amor de Deus, não faça isso fora do tipo de estudo mais cientificamente e eticamente rigoroso imaginável". Em 2001, o americano Academia de Pediatria, até mesmo admoestou especificamente o principal proponente da dexametasona pré-natal para CAH, Dr. Maria New, para lembrar a história. Escrevendo no jornal principal Pediatrics para o Dr. New, eles insistiram:
"A máxima de" primeiro não prejudica "requer uma abordagem cautelosa e de longo prazo, razão pela qual o Comitê da Academia concorda por unanimidade que a terapia pré-natal com glicocorticóides para CAH deve ser confinada a centros que realizam estudos prospectivos e de longo prazo controlados. A memória das tragédias associadas ao uso pré-natal de diethylstilbestrol (DES) e talidomida não exige menos ".
A Academia foi acompanhada por uma sociedade médica depois de outra nestas chamadas para essas salvaguardas científicas e éticas. (Detalhes aqui.) Mas parece que o Dr. New nunca matriculou nenhuma das famílias que falou na dexametasona pré-natal em experimentos prospectivos, controlados a longo prazo, apesar de que, em 2003, afirmou ter "tratado mais de 600 mulheres grávidas em risco ". O seu pedido de 2001 para uma concessão de continuação ao NIH – que obtivemos através do Freedom of Information Act (FOIA) – mostrou uma tabela indicando que ela estava envolvida em 2.144 casos de" diagnóstico pré-natal [diagnóstico] e tratamento em famílias em risco ".
Novamente, ocasionalmente, tentaram fazer testes de gravidez a curto prazo e estudos de amostragem retrospectivos ("olhar para trás") sobre aqueles tratados no útero, em parte para ver como eles se mostraram em termos de gênero e orientação sexual. Mas em nenhum lugar eu poderia encontrar os tipos de proteções científicas e éticas rigorosas que deveriam estar no lugar para o tipo de experimento onde você vê se você pode alterar o desenvolvimento fetal com uma droga pré-natal!
O que mais me incomodou e os meus colegas, e o que nos levou a chamar os federais, era a justaposição de duas coisas: (1) O Dr. New anunciava a droga aos potenciais pacientes como tendo sido "seguro para a mãe e a criança" e ( 2) sua busca e obtenção simultânea de subsídios federais para fazer um estudo retrospectivo para ver se realmente era seguro.
Como ela poderia dizer às mulheres grávidas que era segura enquanto recebia financiamento do governo para ver se era seguro?
Antes de tomar qualquer ação, escrevi ao Dr. New, que me conheceu durante pelo menos uma década através de um interesse profissional mútuo neste campo – e perguntei se me mostrava o formulário de consentimento que estava usando. Ela não respondeu. Poucas semanas depois, o Dr. Eric Vilain, da UCLA, confrontou diretamente o Dr. New em uma reunião médica em Miami, perguntando-lhe na frente de uma grande audiência o que o consentimento informado parecia – o que ela estava dizendo às mães? Ela o afastou. (Um médico lá depois me disse que naquele momento, a sala ficou em silêncio.) Tentei, mas também não conseguiria descobrir se havia alguma proteção do IRB (placas de ética) no lugar para que as mulheres grávidas recebessem o medicamento na instituição do Dr. New .
Naquele ponto, no início de 2010, senti que precisávamos fazer algo radical. Todos esses médicos desafiando o novo durante todos esses anos não tiveram efeito. Na época, eu estava tentando encerrar um manuscrito de livro, cuja tese é que a busca de evidências constitui um imperativo ético – que a busca e o uso da evidência são absolutamente necessários para o bem na ciência, na medicina e em democracia. De alguma forma pensei que todos razoáveis sentiam o mesmo.
Então, eu pensei que, se acabássemos de lançar a cautela das evidências aos grandes adultos – as agências federais encarregadas de proteger as mulheres grávidas de experiências de drogas ruins e / ou essencialmente não consagradas – tudo seria consertado. A paródia ética e científica cessaria. E eu teria uma boa história para o final do livro sobre como a razão pode e vai ganhar em uma democracia científica.
Em fevereiro de 2010, com a minha mais excelente colega Ellen Feder da Universidade Americana liderando como nosso autor correspondente, 32 de nós de 28 instituições juntas escreveram para a FDA e o Escritório de Proteções de Pesquisa Humana (OHRP) soando o alarme. Em nossas cartas de preocupação, solicitamos especificamente aos federais que investigassem o que o Dr. New tinha realmente feito nas escolas de medicina de Cornell e Mount Sinai com dexametasona pré-natal para CAH.
Em setembro de 2010, os federais responderam com um par de memorandos que basicamente desceram para "nada para ver aqui". Em nosso relatório do Journal of Bioethical Inquiry , Ellen e eu (juntamente com a advogada Anne Tamar-Mattis) mostram que, de fato , os próprios resultados de pesquisa do governo, juntamente com o registro publicado e os materiais de concessão do NIH da Maria New, sugerem fortemente que estávamos certos o tempo todo: que esta foi uma corrida fenomenalmente antiética e não científica em talvez milhares de mulheres grávidas, com uma droga que os prescritores sempre souberam mudaria – sempre pretendia mudar – desenvolvimento fetal.
No próximo Diário Dex, vou explicar quantos obstétricos provavelmente não tinham idéia do que eles estavam se tornando partes. Se você quiser aprender mais agora, você pode ler nosso artigo, o artigo Buzzfeed, o artigo da Slate, a minha resposta ao último apagamento do Mount Sinai ou ir ao site que eu configurei para obter informações de triagem.