Faz muitos anos que confiei em qualquer coisa que eu li em uma revista médica ou psiquiátrica. Existe um viés positivo positivo em toda a empresa; os resultados nunca parecem replicar; os benefícios são hyped; os danos estão escondidos.
As empresas farmacêuticas são mais culpadas – a pesquisa que patrocinam é de má qualidade e orientada para o mercado. Os cientistas também são os culpados quando torturam dados tanto que confessará a qualquer coisa. As revistas médicas são culpadas quando publicam resultados positivos de estudos ruins e rejeitam resultados negativos de estudos bem sucedidos. E os jornalistas têm a culpa quando aceitam acríticamente afirmações falsas. Não surpreenderá que o estudo mais citado na literatura recente também seja o meu favorito: "Por que a maioria dos achados de pesquisa publicados são falsos" por John Ioannidis http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371 /journal.pmed.00…
David Healy MD tem sido líder em expor os danos causados pelos tratamentos de drogas e os truques das empresas farmacêuticas. Ele também atacou a sabedoria aceita de que a medicina baseada em evidências requer a base de ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo (RCT). Concordo com grande parte de suas críticas, mas não com suas conclusões. Aqui está uma breve sinopse do nosso debate.
Dr. Healy escreve: "A maioria dos artigos que relatam resultados de ensaios clínicos randomizados patrocinados por drogas são escritas por pessoas contratadas pela empresa de medicamentos. Em um mundo em que geralmente não temos acesso aos dados brutos, os artigos publicados em revistas médicas de primeira linha podem reivindicar como um medicamento seguro e efetivo, de fato, perigoso e ineficaz. Esta é uma pesquisa médica ruim que leva a uma má prática médica.
Os defensores da Medicina Baseada em Evidências (EBM) concordam que o comportamento de pesquisa da empresa farmacêutica é notadamente ruim, mas argumentam que isso não prova necessariamente que os ensaios clínicos são inerentemente falhos. O problema supostamente consiste em permitir que a indústria conceba, conduza e implemente os testes. Presumivelmente, tudo ficaria bem se apenas os ensaios fossem projetados e administrados por Angels ou o Governo – os estudos forneceriam provas confiáveis, padrão-padrão, que não podem ser obtidas de qualquer outra forma. Os defensores do EBM favorecem os resultados objetivos presumidos de RCT controlados à subjetividade da observação clínica descontrolada. Sem RCT, eles afirmam, não podemos praticar Medicina Baseada em Evidências.
A indústria deve ser despojada do direito de realizar testes de ghostwrite e ser forçada a permitir o acesso aos dados de teste que eles não possuem? Claro, mas mesmo que seja executado por Angels, os ensaios favorecem a indústria porque permitem que drogas mais fracas e mais fracas entrem no mercado, enquanto esconde os danos.
Veja como. Os ensaios clínicos começaram como uma maneira de demonstrar que os experimentadores sabiam o que estavam fazendo. Se com base em uma boa ciência laboratorial demonstrando a patologia de uma condição ou observação direta de curas tivemos um medicamento que corrigiu um problema, então comparando-o com placebo alocado aleatoriamente mostraria que o medicamento era superior ao placebo. Este teste não levaria a novos conhecimentos – isso confirmaria o que achamos que já sabemos.
A única vez que aprendemos algo com os ensaios clínicos é quando um caminhante que enganou pacientes vulneráveis a tomar uma droga para algum propósito é forçado a comparar seu nostrum com o placebo e o julgamento mostra que ele é um conman. Uma demonstração como essa pode contribuir de forma importante para a segurança do paciente.
Em 1962, após a crise da talidomida e logo após o desenvolvimento do método RCT, havia um imperativo político para melhorar a segurança das drogas. Com base na possibilidade de que o estudo controlado possa controlar o horizonte, os RCTs foram incorporados ao aparelho regulador. Parecia uma boa idéia forçar o camelo da farmacia a atravessar o olho de uma agulha científica para proteger os pacientes vulneráveis. Ninguém reconheceu as armadilhas.
Primeiro, nos ensaios, comparamos uma droga com o placebo. Mesmo o óleo de cobra viria a ter um benefício se colocarmos um número suficientemente grande no julgamento.
Em segundo lugar, para executar um RCT, você deve hipnotizar os pesquisadores e os pacientes para ignorar as 99 coisas que uma droga faz e concentrar-se apenas em uma coisa – a coisa que a Pharma ou alguns Anjos quer que você se concentre. Existe um risco na geração de ignorância desta maneira, a fim de pregar um efeito, tendo um tipo de cegueira histérica prejudicada. Vale a pena correr o risco quando mostramos que a droga não funciona e a droga não entra no mercado – o que as pessoas esperavam em 1962, mas não é o que aconteceu desde então.
Em terceiro lugar, os ECRs devem oferecer objetividade controlando fatores de confusão, mas quando a doença e a droga produzem o mesmo sintoma, os RCTs criam confusões indescritíveis. Eles permitem que as empresas farmacêuticas ou os Anjos passem os danos causados pelo tratamento como um sintoma da doença que está sendo tratada. E em medicina, é muito comum tanto para uma doença como para seu tratamento produzir efeitos sobrepostos.
Para então reivindicar, como a retórica da Medicina Baseada em Evidências, os RCTs fornecem conhecimento padrão-ouro sobre o que as drogas fazem é gerar ignorância sobre a ignorância.
Esta não é apenas uma ignorância abstrata. Em 1962, demorou um ou dois anos a partir do momento do lançamento de uma droga para reconhecer seus principais perigos. Agora leva décadas do tempo da primeira descrição até o ponto em que o campo aceita uma ligação entre o tratamento e o perigo.
A morte induzida por drogas é provavelmente a principal causa de morte – é difícil ter certeza porque não coletamos os dados adequadamente. E pouco está sendo feito para remediar nossa falta de conscientização sobre os riscos de drogas.
Mais do mesmo ECR não são o remédio. Os cálculos que saem de um RCT são tão bons quanto os dados (observações) que ocorrem. Na crença de que os RCTs são mais objetivos do que médicos e pacientes, enfraquecemos as habilidades das pessoas para observar e agir com base em suas observações.
É quando as pessoas com uma série de preconceitos concordam sobre o que estão vendo que obtemos objetividade – um processo mecânico nunca pode entregar isso.
Os RCTs criaram a Medicina Baseada em Evidências. A maioria dos ouvintes ouvem EBM ouvir a Medicina Baseada em Dados, mas a evidência não é dados. Os cálculos estatísticos derivados de agregados são uma maneira de lidar com conmen – não um guia para a prática da medicina. O paciente individual é o dado em medicina ".
Obrigado Dr. Healy. Eu concordo com você no diagnóstico do que aflige a literatura de pesquisa clínica, mas discorda da sua cura sugerida. Se aprendemos uma coisa da história da medicina, é a falível falibilidade da observação clínica descontrolada e anedótica. Os médicos mataram pacientes por milênios, sangrando-os, administrando eméticos e catárticos, e prescrevendo venenos. O poder do efeito placebo, as associações correlacionais de hipóteses de chance e o viés de observação superam a generalização de qualquer observação clínica dada.
O Dr. Healy tem razão quanto à falibilidade dos ensaios clínicos, especialmente quando seu propósito básico é
não para ajudar os pacientes, mas sim para vender drogas ou avançar carreiras de pesquisa.
Mas sua solução é ainda mais falível. Nós fizemos o experimento por milhares de anos e a conclusão clara é que a medicina anedótica é uma medicina arbitrária e prejudicial.
Os únicos cursos de ação responsáveis são melhorar os projetos e as medidas, padronizar a implementação, mudar os patrocinadores, alcançar a transparência completa, denunciar danos tão profundos quanto benefícios e eliminar hype. Com todas as limitações, simplesmente não há substituto para estudos aleatorizados controlados por placebo – devemos melhorá-los porque não podemos fazer sem eles.
Mas é claramente permitindo que a raposa proteja o galinheiro para dar às empresas de drogas a franquia na condução dos estudos que levam à aprovação regulamentar de seus produtos.
As enormes recompensas financeiras levará inevitavelmente a uma implementação mal orientada que não pode ser corretamente corrigida, mesmo que haja uma conclusão após o fato de transparência.
As empresas farmacêuticas devem ser tributadas para apoiar uma agência de testes independente que seria responsável pela realização de ensaios clínicos orientados para o consumidor para segurança e eficácia antes da aprovação regulamentar e para coletar dados de vigilância posteriores sobre os efeitos adversos. Nenhum sistema nunca será perfeito, mas testes independentes seriam um grande avanço sobre o lixo que temos agora e muito mais confiável do que a observação clínica descontrolada sugerida pelo Dr. Healy.
O Dr. Healy responde: "É um erro generalizar dos efeitos de uma droga no paciente diante de mim aos efeitos médios de uma droga, mas é um erro clínico ainda mais perigoso generalizar de efeitos médios em estudos para o paciente na minha frente.
As drogas que vieram no mercado na década de 1950 antes de começarmos a usar RCTs eram mais eficazes e mais seguras – guiadas por médicos relatando o que viram na frente deles – que as drogas que tivemos desde então ".
Minha última palavra: "Os medicamentos pioneiros dos anos 50 foram todos esses home runs que poderiam ser descobertos por serendipidade clínica e n de 1 observação. Mas a fruta pendurada há muito tempo foi colhida. Os refinamentos com tamanhos de efeito muito mais baixos exigem estudo sistemático.
A última palavra do Dr. Healy: "Queremos tratamentos com tamanhos de efeitos baixos, especialmente se seus perigos estão escondidos pelo processo de teste?"
Minha última última palavra: não podemos esperar que todos os medicamentos úteis sejam um home run.
