A esquizofrenia não existe !?

No mês passado, um artigo escrito pelo Dr. Jim van Os, um psiquiatra da Universidade de Maastricht nos Países Baixos, apareceu no British Medical Journal com a provocativa afirmação de que "a" esquizofrenia "não existe." ¹

A peça editorial, publicada como "Visão pessoal", foi apanhada na imprensa de ciência popular com a manchete, "A esquizofrenia" não existe, argumenta especialista. "Enquanto o artigo popular da imprensa usava apenas uma versão limitada, ele foi publicado amplamente o bastante que eu vi citado por vários comentaristas on-line como evidência de que "não há como esquizofrenia" e, por implicação, "não existe uma doença mental".

Antes de nós pular conclusões selvagens desse jeito, vamos dar uma olhada no que Dr. van Os realmente está dizendo também, veja o que isso pode significar que a esquizofrenia não existe, mas também isso.

Para começar, deve ser reconhecido que o Dr. van Os é um pesquisador psiquiátrico bem respeitado, que é um especialista em fósseis em psicose. Seu trabalho demonstrou, em particular, a presença de experiências psicóticas, como a audição de voz ou o pensamento delirante entre pessoas "na comunidade" que não estão em tratamento psiquiátrico nem necessitam de uma doença mental. ² Sua pesquisa tem sido um dos principais contribuintes para a idéia de que a psicose existe em um "espectro" amável, distribuído ao longo de um contínuo de gravidade, comprometimento, preocupação clínica e necessidade de intervenção.

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Conseqüentemente, quando o Dr. Van Os escreve que "a esquizofrenia" não existe ", tendo o cuidado de colocar aspas em torno da" esquizofrenia ", o que ele diz principalmente é que o termo" esquizofrenia "não representa uma única entidade da doença e deveria portanto, ser substituído por "algo como" síndrome do espectro de psicose ". ¹

Na verdade, essa não é uma proposta radical nem uma proposta inovadora. O psiquiatra que originalmente cunhou o termo "esquizofrenia", Eugen Bleuler, disse a mesma coisa há mais de um século. Bleuler, um clínico dedicado, passou inúmeras horas com seus pacientes e em reconhecimento da diversidade de suas experiências, propôs que a esquizofrenia não fosse uma doença única, mas um "grupo inteiro" de esquizofrenia. Seu texto clássico sobre o assunto foi até intitulado Dementia Praecox ou The Group of Schizophrenias . Essa heterogeneidade foi incorporada nos critérios de esquizofrenia descritos no Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5) , que com base na necessidade de apenas alguns sintomas psicóticos para o diagnóstico, permite que dois indivíduos com esquizofrenia possam parecer muito diferentes .

Mas dizer que "esquizofrenia" representa uma variedade de distúrbios distintos com diferentes causas, não significa que não existe. Para entender o porquê, vamos dividir o que queremos dizer quando falamos de um "espectro de psicose (ou qualquer outra doença)". Primeiro, consideremos um exemplo mais familiar de um espectro da ciência, o espectro de luz visível. A radiação eletromagnética existe em um continuum que varia em freqüência e comprimento de onda, com o espectro de luz visível representando radiação cujos comprimentos de onda compreendem uma faixa mais estreita de cerca de 400 a 700 nanômetros. Os diferentes comprimentos de onda dentro desta faixa são percebidos pelo olho humano e cérebro como cores diferentes como vermelho, laranja, amarelo, verde, azul e índigo. Da mesma forma, as próprias cores próprias – como o verde, podem ser caracterizadas como verde escuro, verde claro ou azul / verde (torquoise).

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Por meio de analogia, podemos então pensar em radiação eletromagnética como o contínuo de saúde mental e doença mental, o espectro de luz visível como psicose e a cor verde como esquizofrenia. Então, quando os psiquiatras falam de um "espectro de psicose", queremos dizer que a psicose é uma espécie de experiência cerebral identificável que pode abranger um contínuo de gravidade quantificável, desde os sintomas angustiantes e funcionalmente prejudiciais de um transtorno mental até o invulgar, mas potencialmente experiências normais de pessoas sem doença mental. Quando falamos de uma desordem como a esquizofrenia, estamos falando de uma forma de psicose reconhecível que, como a cor verde, existe dentro do continuo da psicose e pode abranger um contínuo de gravidade. Dizer que a esquizofrenia não é uma coisa alguma ou que seus limites de definição são difusos não significa que não exista, mais do que poderíamos afirmar que o "verde" não existe. O mesmo poderia ser dito de "planetas", "carros" ou "dor".

Este é um assunto que abordei em meu próprio trabalho acadêmico:

"Embora seja prático e talvez seja reconfortante pensar em distúrbios mentais como entidades discretas ou" tipos naturais ", a evidência existente apoia um contínuo entre doenças mentais e saúde mental com fronteiras indistintas. Mesmo o DSM-IV admite que "não há pressuposto de que cada categoria de transtorno mental seja uma entidade completamente discreta com limites absolutos dividindo-a de outros transtornos mentais ou de nenhum transtorno mental". No entanto, essa falta de limites discretos não significa que não exista uma doença mental [ou esquizofrenia] , ou que os limites sejam completamente arbitrários " ^.3

Eu também escrevi sobre o aparente conflito entre abordagens categóricas para o diagnóstico psiquiátrico (a idéia de que os distúrbios psiquiátricos são entidades discretas) e o tipo de abordagem "espectral" ou "dimensional" para a qual o Dr. van Os defende, argumentando que os dois precisam não seja mutuamente exclusivo:

"Embora aparentemente contraditória, a dualidade entre categoria e continuidade está presente em toda a medicina, seja na hipertensão (onde há agora" pré-hipertensão "), câncer (onde há carcinoma in situ) e até debates sobre o que constitui vida e morte . De fato, enquanto a percepção humana é particularmente adepta de padrões e limites nas "coisas", a realidade é que a maioria das "coisas" podem ser conceitualizadas ao longo de termos tanto categóricos como dimensionais, como com a dualidade de luz "partícula" e "onda" . " ⁴

"Incorporação de um modelo dimensional", com base na quantificação de atributos e não na atribuição a categorias ", foi considerada para DSM-IV, mas a idéia foi eventualmente abandonada devido a" limitações sérias ", incluindo a crença de que os limites categóricos são vitais para a clínica tomada de decisão. " ⁵

Em outras palavras, há vantagens e desvantagens relativas ao pensamento de transtornos psiquiátricos como categorias ou continuações. Os sistemas de classificação categórica ou "nosology" são freqüentemente favorecidos para facilidade de comunicação e para orientar decisões que requerem definições de limiar (por exemplo, quando tratar ou não tratar uma desordem), enquanto as abordagens contínuas melhoram a diversidade e a variação dentro de uma determinada categoria. A utilidade de uma abordagem não invalida a outra.

Além da idéia de que a esquizofrenia provavelmente representa uma palavra, mas muitos distúrbios, o Dr. van Os argumenta também que o termo "esquizofrenia" deve ser descartado porque o termo é equiparado a uma "doença cerebral crônica desesperadora" devastadora e com um prognóstico muito mais fraco do que as formas mais suaves ou mais suaves de psicose detectadas em sua própria pesquisa. ¹ Aqui novamente, a afirmação de que o curso natural da esquizofrenia é variável seria melhor creditada a Bleuler há cem anos. Ao cunhar o termo "esquizofrenia" (vagamente traduzido como "mente dividida / alma / espírito"), ele pretendia ir além do termo anteriormente usado "dementia praecox" (literalmente, "demência precoce") que enfatizava um curso mais deteriorado de doença em favor de um termo "menos estático e estigmatizante" que destacou o fracionamento de diferentes funções psicológicas e aspectos da personalidade. ⁶

Isso não quer dizer que o termo "esquizofrenia" não seja estigmatizante. Isto é. Mas inventar um novo nome para algo que é estigmatizado corre o risco de se transformar no que o psicólogo Stephen Pinker chama de "tapete rolante de eufemismo". Como escrevi em um blogposto anterior chamado "Rebranding Psychiatry: Eufemismos, estigma e progresso:"

"… mudar o nome da esquizofrenia provavelmente não consertará sua associação com o estigma porque" o estigma associado à esquizofrenia surge principalmente por causa da nossa incapacidade de tratá-la efetivamente "e não por causa do próprio nome. Em outras palavras, o melhor remédio para apagar o estigma associado a uma doença mental é melhorar seu tratamento e, assim, remover associações com mau funcionamento e poucas perspectivas de recuperação. Na medida em que isso é possível, seria um caminho muito mais longo para combater o estigma do que a mudança de nomes jamais poderiam.

No entanto, alguns países avançaram no abandono do termo "esquizofrenia" na tentativa de combater o estigma. Por exemplo, no Japão, após muito debate, a Sociedade Japonesa de Psiquiatria e Neurologia substituiu o antigo termo por esquizofrenia, "seishin-buretsu-byo" ("mente-divisão-doença") com um novo termo "togo-shitcho-sho " (" Transtorno de integração "). Embora pesquisas preliminares sugerissem que as mudanças de nomes como esta podem efetivamente reduzir o estigma, pode ser que tais benefícios refletem apenas a ignorância temporária sobre um novo termo, com o estigma antigo se associando ao novo nome no tempo. Basta encontrar um novo nome para o mesmo pode ter uma utilidade limitada na mudança das atitudes negativas das pessoas, com os novos eufemismos inevitavelmente se tornando disfemas em um ciclo sem fim ".

O estigma de lado, Dr. Van Os também argumenta que também devemos abandonar o termo "esquizofrenia" porque prejudica a atenção a outros transtornos psicóticos que representam "70% da morbidade da psicose", mas são menos reconhecidos "como se eles não" existo. " ¹ Mas este é um argumento intrigante. Enquanto ele sugere que "apenas 30% das pessoas com transtorno psicótico apresentam sintomas que atendem aos critérios de esquizofrenia", sua afirmação de que outros transtornos psicóticos, incluindo transtorno delirante, transtorno esquizofrêniforme e transtorno psicótico breve "constituem 70% da morbidez da doença psicótica". a marca. A esquizofrenia, deitada no extremo mais severo do espectro de psicose, garante a atenção que recebe porque é responsável por uma quantidade desproporcional de morbidade sob a forma de deficiência funcional e necessidade de cuidados. Como a forma de psicose mais facilmente reconhecível e debilitante, a esquizofrenia merece seu próprio nome. Em contraste, alguns dos outros distúrbios que o Dr. van Os pensa merecem mais atenção são auto-limitados (por exemplo, transtorno esquiofreniforme e transtorno psicótico breve), enquanto o tipo de sintomas psicóticos que sua pesquisa detectou "na comunidade", muitas vezes, t representa desordem mental em tudo.

Uma das desvantagens de conceituar a psicose como um espectro é que ela pode encorajar o fato de que o Dr. van Os parece querer evitar – superando a psicose juntamente com uma espécie de mentalidade de "tamanho único". Isso tem o potencial de ir mal em direções diferentes, combinando inadequadamente distúrbios graves com aqueles que são distúrbios mais leves e leves com aqueles que são graves. Dr. Van Os quer se livrar da "esquizofrenia" porque ele não quer ver o termo aplicando inadequadamente aqueles com formas mais suaves de psicose. Eu não poderia concordar mais e disse isso – usado corretamente, a esquizofrenia não deve ser aplicada como rótola preguiçosa e solta para todas as formas de psicose, assim como os tratamentos como medicamentos antipsicóticos que são efetivos para a esquizofrenia não devem ser considerados como melhor intervenção para outras condições psicóticas para as quais não foram bem estudadas. ^3,5

Mas manter a esquizofrenia como um diagnóstico categórico poderia ajudar a preservar distúrbios mais leves como distintos de maneiras reais e significativas. Quando o DSM-5 eliminou o termo "Transtorno de Asperger" em favor do "Desordem do espectro autista", os grupos de defesa estavam em armas porque "Aspies" perdeu de repente seu status especial como um exemplo de "neurodiversidade" em oposição a apenas parte de um grande espectro de autismo mais claramente patológico. A adoção de uma "síndrome do espectro de psicose" poderia fazer o mesmo para aqueles com formas mais suaves de psicose.

Na prática, uma visão espectral da psicose pode acabar sendo muito mais propensos a patologizar do que desestimatizar, com maior potencial de diagnóstico e tratamento inadequados. Foi argumentado, por exemplo, que isso é exatamente o que aconteceu com distúrbios do espectro bipolar ⁷ , onde o tratamento antipsicótico de depressões irritáveis ​​tornou-se a regra. Se você é o tipo de pessoa que quer argumentar que a doença mental não existe e que os psiquiatras são culpados de sobre-diagnóstico e sobretratamento, citando o título do Dr. Van Os que "a esquizofrenia" não existe "é, portanto, exatamente o errado maneira de fazer isso.

Ao mesmo tempo, a adoção de uma visão de espectro de psicose corre o risco de aplicar inadequadamente pressupostos sobre sintomas psicóticos leves – como esse tratamento não é necessário ou pode simplesmente desaparecer – em condições severas como a esquizofrenia. Esta é uma preocupação séria que surgiu recentemente em resposta aos esforços para "romantizar a psicose" que abordei em um blogposto anterior chamado "Psychosis Sucks!"

Finalmente, vamos dar uma olhada rápida e divertida na queixa do Dr. Van Os que a esquizofrenia é descrita pela Associação Americana de Psiquiatria como uma "desordem cerebral crônica" que é "altamente hereditária" com "fatores de risco predominantemente genéticos". Ele não chega tão longe quanto dizer que isso é errado, embora certamente outros negativos tenham feito isso, apontando um dedo para a ficção desatualizada de um "desequilíbrio químico" que é a causa da esquizofrenia. Ainda assim, apesar da idéia de esquizofrenia como um grupo de distúrbios diferentes, parece ser altamente hereditário, com o maior preditor de esquizofrenia com um gêmeo idêntico ou um parente de 1º grau com o transtorno (risco de 50% e 10%, respectivamente) . Em 2015, um grupo de pesquisa reexaminou dados genéticos de estudos de associação existentes em todo o genoma, operando sob o pressuposto de que se a esquizofrenia é de fato um grupo de distúrbios, então podem ser associados clusters de pequenas diferenças genéticas chamadas polimorfismos de um único nucleotídeo (SNPs) com diferentes subconjuntos de sintomas psicóticos que se agrupam em certas pessoas com esquizofrenia. ⁸ Os autores relataram que 42 conjuntos diferentes de conjuntos de SNPs representavam 70% ou mais do risco de esquizofrenia, com certas variações genéticas que confiam tanto quanto um risco de esquizofrenia de 100% entre aqueles com tipos específicos de sintomas psicóticos.

Na mesma linha, outro artigo publicado no início deste ano que foi amplamente divulgado na imprensa popular revelou como poderia haver muitos caminhos genéticos possíveis que culminaram em um mecanismo biológico comum para a esquizofrenia, chamado de poda sináptica excessiva, em que muitas conexões entre células cerebrais são podadas durante a adolescência. Embora a hipótese de poda sináptica não seja nova, o estudo revelou que múltiplos SNPs associados à esquizofrenia podem afetar a estrutura de genes em camundongos que codificam uma proteína chamada componente de complemento 4 que ativa a poda em camundongos. Isso oferece um modelo atraente de como múltiplas anormalidades genéticas podem convergir em uma explicação comum para a esquizofrenia. Em conjunto, esses dois estudos sugerem que, para todas as deficiências da esquizofrenia de modelagem como uma única entidade de doença, a pesquisa psiquiátrica pode, de fato, ser calorosa na trilha de explicações biológicas que podem explicar a heterogeneidade do "grupo de esquizofrenia", bem como sintomas unificadores e explicações causais.

No final, o argumento de que a "esquizofrenia" não existe está longe de ser atraente. A esquizofrenia é uma palavra que usamos em medicina para descrever um conjunto familiar de sintomas psicóticos co-ocorrentes, com causas potencialmente diferentes, como "anemia" ou "hipertensão", ou "dor de cabeça". Em alguns casos, pode ser útil pense nisso como uma desordem categórica, distinta de outras formas de psicose. Em outros, pode-se pensar melhor como uma condição de espectro, combinando-o com outros distúrbios psicóticos. Uma visão mais esclarecida da esquizofrenia reconhece que ambas podem ser verdadeiras.

O Dr. Joe Pierre e Psych Unseen podem ser seguidos no Twitter em https://twitter.com/psychunseen. Para conferir algumas das minhas ficções, clique aqui para ler a história curta "Thermidor", publicada em Westwind no início deste ano.

Referências
1. van Os, J. "Esquizofrenia" não existe. British Medical Journal 2016 http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375

2. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, et al. Uma revisão sistemática e meta-análise do continuo de psicose: evidência de um modelo de tendência de psicose-persistência-comprometimento do transtorno psicótico. Medicina psicológica 2009; 39: 179-195.

3. Pierre JM. Doença mental e saúde mental: o copo é meio vazio ou meio cheio? Canadian Journal of Psychiatry 2012: 257: 651-658.

4. Pierre JM. Desconstruindo a esquizofrenia para DSM-V: Desafios para agendas clínicas e de pesquisa. Esquizofrenia clínica e psicoses relacionadas 2008; 2: 166-174.

5. Pierre JM. As fronteiras do transtorno mental na psiquiatria e no DSM: passado, presente e futuro. Journal of Psychiatric Practice 2010; 16: 375-386.

6. Fusar-Poli P, Politi P. Paul Eugen Blueler e o nascimento da esquizofrenia (1908). American Journal of Psychiatry 2008; 165: 1407.

7. Mitchell PB. Transtorno bipolar: mudança para superdiagnóstico. Canadian Journal of Psychiatry 2012; 57: 659-665.

8. Arnedo J, Svrakic DM, del Val C, et al. Descobrindo a arquitetura de risco escondida das esquizofrenias: confirmação em três estudos independentes de associação a todo o genone. American Journal of Psychiatry 2015; 172: 139-153.

9. Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, et al. Esquizofrenia risco de variação complexa do componente do complemento 4. Natureza 2016. http://www.nature.com/nature/journal/v530/n7589/full/nature16549.html