Recentemente eu estava arredondando no hospital com os médicos residentes, quando o assunto de TVP, trombose venosa profunda, surgiu. Pacientes com problemas circulatórios em seus membros inferiores relatam frequentemente dor de panturrilha, mas se a dor é trombótica é ambígua. No meu dia (e agora soa como o curmudgeon, estou rapidamente se tornando), costumávamos procurar o "sinal de Homan": você conseguiria agarrar o pé do paciente e flexioná-lo para cima. Se o movimento gerou dor, foi levado a ser uma indicação de um coágulo ou embolo. Quando mencionei o sinal de Homan em relação ao paciente que acabamos de ver, um dos residentes citou um estudo clínico recente – um "medicamento baseado em evidências", ou um julgamento de EBM – que disse que Homan era preditivo em apenas 30% dos casos. O artigo recomendou o uso de imagens Doppler para fazer um diagnóstico, embora eles não dissessem quem, exatamente, deveria obter imagens devido a natureza em grande parte silenciosa da TVP.
O referenciamento de estudos de EBM é comum nas salas hoje em dia. A geração mais recente é gung-ho sobre a melhor evidência médica como extraída desses experimentos clínicos e rápido com estatísticas que comprovam ou refutam um modo de diagnóstico ou tratamento. Há muito a dizer sobre o EBM (e muitas pessoas estão dizendo isso), mas por enquanto, vou manter minha anedota. O que eu disse a ele sobre Homan: "Pelo menos é grátis".
Foi uma piada, mas não apenas uma piada. A decisão de buscar imagens de ultra-som caro é um exemplo de uma grande mudança na nossa abordagem aos pacientes: encomende um teste! faça um procedimento! Esses impulsos, por vezes – nem sempre – produzem respostas definitivas, mas também produzem custos espirais. Minha abordagem antiquada tem a vantagem de não ser invasiva, econômica e, por último, não menos importante, amigável.
O sinal de Homan é apenas uma das muitas técnicas tradicionais associadas ao exame físico. A agenda horrível – palpado (toque), percussão (toque), auscultado (escute), inspeção (olhar) – foi uma abordagem prática (orelha-on, eyes-on) para o diagnóstico, contando com insumos sensoriais e clínicos perícia. Agora, os médicos viajam luzes, PDAs em seus bolsos, mas a bolsa médica do passado, contendo martelo reflexo, otoscópio e estetoscópio, foi testemunho volumoso para a fisicalidade do exame físico. E, como diz o velho ditado, "a parte mais importante do estetoscópio é entre os ouvidos". Nossas mentes foram preenchidas com informações fisiológicas e exemplos clínicos; buscamos o "porquê" de um murmúrio ou uma erupção cutânea, e buscamos sinais clássicos quando examinamos os pacientes, trazendo a nossa experiência de ver muitos outros com achados relacionados. Mas pergunte a qualquer estagiário da cultura atual, que seja melhor, uma mente ou um computador, uma anedota ou um algoritmo, e eles vão te dizer que é um desencadeante.
Eu vou para outra ocasião, a questão de saber se a EBM estuda e a análise estatística das provas são sempre tão confiáveis quanto elas pretendem ser. Por enquanto, gostaria de salientar o que estamos perdendo à medida que nos movemos para tipos de evidências mais numéricos e mais formas tecnológicas de diagnóstico e tratamento. O exame físico está se tornando quase obsoleto. O PCP nos dias de hoje é susceptível de fazer uma rotina pro forma, ouvir o coração, verificar os olhos, ouvidos e garganta, mas não com qualquer intenção diagnóstica séria. O primeiro sinal de qualquer coisa, mesmo um pouco incomum, e, ahh, você vai ao especialista por algo caro. Além do transporte rápido para testes e procedimentos – a síndrome de sobrediagnóstico que tem sido muito escrita ultimamente (veja, por exemplo, sobrediagnosticado de H. Gilbert Welch) – toda a natureza da visita ao escritório mudou para pior. Em vez de uma atenção séria à narrativa do paciente e ao toque respeitoso do corpo do paciente, o médico provavelmente estará olhando para um computador a maior parte do tempo, avaliando valores de laboratório como colesterol, creatinina e contagem de células brancas, e verificando a pressão arterial e açúcar sanguíneo. A pessoa viva na frente dele não valia a pena olhar.
Um exemplo: Leslie, que tratava de pedras nos rins, mudou-se para uma comunidade de aposentadoria na Flórida, onde ela tem um novo PCP muito diferente do antigo. O novo é um cara de EBM todo o caminho. Ele não irá prescrever insulina para ela se ela não tomar suas estatinas para controlar seu colesterol – esse tipo de cara. (E nem estamos tão seguros sobre as estatinas.) Mas o que Leslie odeia é que ele nunca a toca. Ela lhe disse que seu velho médico costumava sentir os pulsos nos pés, para verificar problemas circulatórios relacionados ao diabetes dela; Este novo disse: "Veja seu podólogo". Ele realmente só está interessado em números. Órgãos, não tanto.
De certa forma, estamos conseguindo exatamente para trás. Não há muito tempo, um estagiário me disse, depois de ouvir o coração de um paciente: "Não é incrível que você possa ouvir através de um estetoscópio o que você vê em um eco!" Ele parecia pensar que o ecocardiograma, elegante e caro, era a chave, em vez do estetoscópio no baú do paciente. No meu dia, costumávamos respirar o disco do estetoscópio para aquecê-lo antes de colocá-lo contra a pele do paciente. Talvez seja um efeito do meu treinamento, mas acho que o exame físico não é apenas uma oportunidade de diagnóstico, mas uma ocasião para fazer um relacionamento. No outro dia eu vi um homem que entrou para uma avaliação de sua função renal. Ele preferiu não tirar a camisa, então eu ouvi seu coração através de suas roupas. Ele usava um desses polos Ralph Lauren e quando terminei perguntei se era um pônei polo bordado na frente. Ele disse: Sim, foi, e eu disse: "Bem, não admiro que eu tenha ouvido um galope". (Um galope é uma espécie de som de coração anormal). Nós nos rimos disso, isso o tranquilizou e o ajudou a falar sobre os problemas difíceis relacionados ao seu rim falhando.
Nós não sabemos tudo sobre tudo em medicina, apesar de nossos ensaios clínicos controlados randomizados e nossa farmacopia moderna. Entre as coisas que não sabemos é o efeito da relação, otimismo, compaixão e contato no curso da doença crônica. A antiga colocação das mãos pode ter mais importância do que imaginamos na forma como os pacientes experimentam seus corpos e suas doenças.
Então, aqui está o sinal de Homan. Pelo menos é grátis.
