Aspirina pode prevenir ataques cardíacos, mas está me causando dor de cabeça

A aspirina há muito faz parte do nosso armamento para o tratamento agudo dos ataques cardíacos. Além de suas propriedades analgésicas mais familiares, a aspirina ajuda a manter as artérias entupidas abertas ao bloquear a ação das plaquetas, jogadores-chave na cascata de coagulação do sangue que ocorre durante um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. Como resultado, as pessoas que se apresentam à clínica ou a ER com dor no peito recebem freqüentemente uma aspirina quando entram na porta. A aspirina também se tornou uma parte padrão do ataque cardíaco secundário e prevenção de acidente vascular cerebral – que é na prevenção de um segundo ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas que já tiveram um. Mais recentemente, tem havido grande interesse na aspirina em pessoas que nunca tiveram um evento cardiovascular, mas correm maior risco de ter um – por exemplo, um fumante masculino de 58 anos que sofreu baixa pressão arterial. Enquanto os estudos variam, as evidências sugerem que, nas pessoas certas, a aspirina pode prevenir até 50% dos primeiros ataques cardíacos. Dados semelhantes mostram que, nas pessoas certas, a aspirina também evita os primeiros traços. Por isso, eu gosto de dizer: "Uma aspirina por dia mantém o coração atacando e afastando".

Mas a partir daí fica complicado. Saber quem são as "pessoas certas" não é tão direto como se poderia esperar. A aspirina é eficaz na prevenção de ataques cardíacos e traços em algumas pessoas e não em outros. Além disso, as pessoas que a aspirina impede ataques cardíacos não são necessariamente as mesmas pessoas nas quais evita traços. Ao mesmo tempo, existem sérios riscos para a terapia com aspirina. Como inibe a coagulação do sangue, a aspirina aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e certos tipos de acidentes vasculares cerebrais chamados de AVC hemorrágicos. Assim, existem algumas pessoas que a aspirina beneficiaria, mas para quem os riscos da terapia com aspirina são muito grandes. Então, a questão é como sabemos se alguém é um bom candidato para a aspirina? Como identificar os pacientes em quem os benefícios da terapia com aspirina são susceptíveis de superar os danos?

A US Task Force de Serviços Preventivos (USPSTF) apresentou recentemente as novas recomendações para ajudar os médicos a responderem a essa pergunta (publicada em março de 2009). Suas diretrizes recomendam aspirina para:

Homens com idades compreendidas entre os 45 e os 79 anos, quando os benefícios da redução de ataques cardíacos superam os possíveis danos causados pelo sangramento gastrointestinal.
Mulheres de 55 a 79 anos, quando os benefícios da redução dos AVC isquêmicos supera os possíveis danos ao sangramento gastrointestinal.

Essas diretrizes refletem a conclusão do USPSTF de que a aspirina reduz os ataques cardíacos em homens e só reduz os acidentes vasculares cerebrais em mulheres. Para mulheres com menos de 55 anos e homens com menos de 45 anos, recomendam contra a aspirina para prevenção primária. Para homens e mulheres de 80 anos ou mais, eles concluem que os dados são insuficientes para recomendar a favor ou contra a aspirina.

Embora as diretrizes sejam úteis, elas não são inteiramente satisfatórias. Em um nível, eles nos dão uma orientação muito definitiva: a aspirina deve ser considerada principalmente em homens de 45 a 79 anos e mulheres de 55 a 79 anos. Mas, em outro, deixam muito espaço para a ambiguidade: para pacientes nessas idades, como sabemos quando os benefícios da aspirina superam os danos? Nos documentos de suporte, o USPSTF nos fornece orientações adicionais com base no escore de risco de Framingham de um paciente (um método validado para estimar o risco de 10 anos de um evento cardiovascular usando uma informação clínica como idade, sexo, status de tabagismo e pressão arterial, Veja aqui). Para um dado gênero e faixa etária, eles fornecem pontuações de risco de corte Framingham acima das quais os benefícios da aspirina provavelmente excederão os riscos. Por exemplo, para o paciente do sexo masculino médio de 60 a 69 anos, se o risco de ataque cardíaco a 10 anos for superior a 9%, os benefícios da aspirina excedem os danos. Esta avaliação requer duas etapas: uma, usando calculadoras de risco estabelecidas para determinar a pontuação de risco de 10 anos de um paciente (disponível on-line ou como planilhas de uma única página) e duas, determinando se o paciente está em maior risco de sangramento gastrointestinal (por exemplo, Uso de AINEs, história de úlceras estomacais). Não pergunte se esses detalhes são esmagadores – digamos apenas que fazer essas determinações não é direto e até mesmo para os médicos podem ser confusos, para não mencionar difícil de implementar em uma visita de escritório de 10 minutos.

Se isso não fosse complicado o suficiente, adicione à mistura o fato de que nem todos os médicos concordam com a Força-Tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA. A American Heart Association (AHA) apresenta recomendações sobre aspirina para prevenção primária que diferem substancialmente das diretrizes do USPSTF. Por um lado, eles concluem que, nas mulheres, a aspirina pode prevenir ataques cardíacos, além de prevenir acidentes vasculares cerebrais. Na verdade, eles recomendam a aspirina para prevenir ataques cardíacos em todas as mulheres de 65 anos ou mais, desde que sua pressão arterial seja controlada e não tenha um risco aumentado de sangramento gastrointestinal. Em mulheres com menos de 65 anos, recomendam aspirina para prevenir ataques cardíacos em mulheres de alto risco que não apresentam risco de sangramento gastrointestinal, incluindo mulheres com diabetes, doença renal em estágio final ou história de doença aterosclerótica. Por que essas diretrizes diferem tão amplamente das diretrizes do USPSTF em outra discussão em si, mas deixa os médicos perdidos por saber quais as diretrizes para confiar.

Levar essas ambigüidades em consideração e descobrir como aplicá-las ao paciente na minha frente é desafiador e às vezes frustrante. Eu sei que a aspirina pode ajudar alguns dos meus pacientes a reduzir suas chances de um dia ter um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. Ambas as doenças são assustadoras o suficiente para querer fazer o melhor que posso para evitar. Por outro lado, não quero exagerar. O sangramento gastrointestinal é um problema sério que, no pior dos casos, exige transfusão de sangue, procedimentos endoscópicos e até cirurgia. Ao mesmo tempo, cada medicamento adicional que prescrevo meus pacientes é um fardo que complica seu regime médico muito mais. Então, onde tudo isso me deixa e meus pacientes? No momento em que escrevo, não tenho todas as respostas. Ainda não sei quais diretrizes são as melhores para usar. Não sei como estimar de forma confiável os benefícios e os danos da aspirina, especialmente nas mulheres. E eu não sei como decidir quem são as "pessoas certas" para prescrever aspirina. O que eu sei é que há pacientes lá fora que podem sofrer um dia de um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral que poderia ter sido prevenido de forma segura com a aspirina. Se eu sou honesto comigo mesmo, sei que alguns dos meus pacientes estão entre eles. A única questão é quais.

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