O Dr. David Healy é um psiquiatra, psicofarmacologista, cientista e autor de renome internacional. Professor de Psiquiatria no País de Gales e ex-Secretário da Associação Britânica de Psicofarmacologia, ele é o autor de mais de 150 artigos revisados por pares e 20 livros, incluindo The Antidepressant Era e The Creation of Psychopharmacology, da Harvard University Press; Deixe-os comer Prozac da New York University Press; Mania: Breve História do Transtorno Bipolar da Johns Hopkins University Press; e, mais recentemente, Pharmageddon, da University of California Press. Ele foi responsável por enviar o documento chave que levou à ação de fraude bem-sucedida do Estado de Nova York contra a GlaxoSmithKline, uma placa-chave no recente caso do Departamento de Justiça contra o farmacêutico.
David, obrigado por responder algumas perguntas sobre o seu último trabalho. Com uma equipe de outros especialistas médicos, você lançou recentemente um novo site, o RxISK , que fornece uma grande quantidade de informações fáceis de usar para medicamentos e pacientes. O que distingue RxISK de outros sites que listam informações médicas e quais foram alguns dos seus objetivos no lançamento?
Chris, estamos tentando fornecer descrições muito melhores de efeitos colaterais relacionados à droga, inclusive fazendo com que pacientes e médicos trabalhem como equipes e usando uma série de algoritmos de causalidade que ajudem a estabelecer quando existe um vínculo entre um tratamento e um problema .
Outros sites que fornecem informações médicas tendem a oferecer uma das duas coisas: ou resumem os ensaios clínicos, a maioria dos quais são escritas por ghost e onde os dados completos não estão disponíveis, ou listam dados de eventos adversos de agências como a FDA, que é de má qualidade e cada vez mais considerado como anedótico. Reguladores e acadêmicos agora têm um histórico de reconhecer riscos significativos em drogas 10-20 anos após os pacientes e outros primeiro chamar a atenção para eles. O motivo que acontece é porque agências como a FDA degradaram o relatório de eventos adversos.
Espero que possamos obter relatórios de pessoas como você e seus leitores, descrevendo um novo problema sobre uma nova droga que limpa quando a droga é interrompida e talvez reaparece se ela for reiniciada. Empresas e acadêmicos vão então gritar assassinato azul – isso é apenas anedótico.
Minha resposta será perguntar se esse relatório é mais ou menos provável de ser correto do que os dados de ensaios clínicos administrados por empresas cujos dados estão ocultos e onde os pacientes às vezes nem existem. Mesmo quando os dados mostram sem duvida que a droga causa o problema, os acadêmicos, infelizmente, continuarão a alinhar-se a negar que a droga poderia causar isso.
Você escreveu em seu blog que "medicamentos baseados em evidências e RCTs [ensaios controlados aleatoriamente] devem ajudar-nos a controlar a indústria farmacêutica". No entanto, "os RCTs simplesmente não são a resposta para determinar causa e efeito", você vai para digamos, porque eles são "muito susceptíveis de se esconder em vez de revelar um problema como o suicídio induzido por antidepressivos". Como um dos primeiros pesquisadores a chamar a atenção para os efeitos colaterais de muitos antidepressivos, bem divulgados e induzidos por suicídio, você está claramente em uma posição para responder: como, de fato, os RCTs escondem essas informações?
Há algumas maneiras pelas quais os RCTs podem ocultar os efeitos. Primeiro, o processo não encoraja ninguém a analisar de perto as coisas particulares que acontecem em uma droga – o foco é, em vez disso, sobre o grupo e os efeitos médios. Isso é verdade para todos os ensaios. Nos ensaios da empresa, existem problemas mais específicos como o erro de digitação, onde a suicídio torna-se "náusea" ou "labilidade emocional" ou mesmo "tratamento não responsivo". Há também o problema da mislocalização – os pacientes com placebo acabam tendo problemas que nunca tiveram – e de pacientes inexistentes, que, evidentemente, não apresentam eventos adversos.
Além disso, há truques mais sofisticados que as empresas podem desempenhar – como alegar que as taxas aumentadas de um problema em um medicamento não são realmente evidências de aumento das taxas se os dados não forem estatisticamente significativos. Desta forma, as empresas escondiram muitos ataques cardíacos em Vioxx e Avandia ou atos suicidas em SSRIs do que ocultos por erros de mislocation ou miscoding.
Não é o que você está descrevendo como uma fraude? Eu sou a favor de ensaios clínicos – se feito corretamente, eles não nos dariam a resposta correta?
Na verdade, não, quando se trata de eventos adversos, os ensaios quase nunca recebem a resposta correta.
Vamos supor em um julgamento que temos 3.000 pacientes deprimidos em Paxil que tiveram 10 atos suicidas e 1.750 em placebo que tiveram 0 atos suicidas. Paxil claramente causa atos suicidas aqui. Agora, vamos tomar 200 pacientes depressivos de transtorno de personalidade em Paxil, que têm 30 atos suicidas e 200 pacientes depressivos de transtorno de personalidade com placebo que têm 25 atos suicidas – novamente, essa é uma taxa aumentada de atos suicidas em Paxil. Mas adicione estes dois aumentos em conjunto e você acabe com uma taxa reduzida de atos suicidas no SSRI em comparação com atos suicidas placebo-40 em 3.200 pacientes é inferior a 25 em 1.950.
Ei presto-problema ido. Exatamente o mesmo pode acontecer em todos os ensaios clínicos em que não compreendemos completamente a condição que estamos tratando – o que é, francamente, a maioria das condições de dor nas costas ao diabetes para a psicose. Nós misturamos pacientes que parecem superficialmente os mesmos, mas que de fato têm condições diferentes.
Esse é apenas um truque que ninguém nunca menciona – eu estabeleci vários mais em davidhealy.org.
Existe alguma maneira de superar esses truques e problemas de mascaramento?
Sim, na verdade, existe. Uma maneira é fazer ensaios em voluntários saudáveis - estes são os verdadeiros ensaios de drogas. As empresas fazem isso, mas raramente os publiquem. Não há nenhum registro desses testes e nenhum dado está disponível, embora não haja nenhuma questão de confidencialidade clínica envolvida. Dado que esses ensaios nos dizem muito – 10 anos antes de o Zoloft chegar ao mercado, por exemplo, eles indicaram que a droga fez voluntários saudáveis suicidas – é um enorme escândalo que esses dados em particular estão enterrados.
Falar contra julgamentos não vai, naturalmente, fazer você popular.
Certamente não. Mas a coisa mais dolorosa de tudo é que isso me deixa em desacordo com quase todos os que devem ser um aliado natural: aqueles que estão comprometidos com a Medicina Baseada na Evidência, alguns dos quais concordam com o que está sendo dito, ou que até afirmam que eu sou não falando nada de novo, mas quem realmente não quer ver os ECAs questionados em público e podem ficar desanimados quando estão.
Existe a chance de o RxISK representar dados de outros países, para estabelecer uma perspectiva verdadeiramente global sobre os efeitos adversos da medicação?
Absolutamente – o RxISK terá dados de todos os países sob o sol e também irá espalhar os dados por localidade, por exemplo, as pessoas em Chicago poderão ver quais efeitos colaterais estão sendo relatados sobre o medicamento em sua área. Isso pode ser interessante para os jornalistas que querem histórias locais – se, neste caso, uma grande área urbana pode ser chamada de local.
Você também poderá acompanhar o seu efeito colateral ao longo do tempo – como é comum, onde está sendo relatado mais, quem o recebe – homens, mulheres, jovens, velhos, etc. Dada a entrada de centenas de milhares de pessoas seguindo estas As coisas, espero que a visualização envolvida ajude os pesquisadores a apresentar boas ideias sobre o que realmente pode acontecer.
RxISK se encaixa com – de fato, é claramente uma extensão prática -, o argumento do seu último livro Pharmageddon, esse medicamento tornou-se cada vez mais "farmacêutico" desde a década de 1950 – orientado para campanhas de marketing ferozes que selecionam dados de cereja, superam os benefícios gerais das drogas , e mascara seus perigos muito reais. Este é, obviamente, um argumento oportuno nos Estados agora, com a decisão do Supremo Tribunal sobre o Ato de Assistência Econômica e o debate sobre como cortar os custos sem afetar os cuidados. O que (além do seu novo site) são algumas das suas recomendações para reformar os cuidados de saúde e melhorar a segurança das drogas?
Bem, o site é uma abordagem de baixo para cima, uma abordagem de sabedoria de multidões ou bidé.
Há também abordagens de cima para baixo ou de chuveiro que poderiam ajudar. Nossos problemas atuais são tragicamente, no sentido próprio dessa palavra, de um sistema que implementamos há 50 anos, na sequência do desastre da talidomida, na tentativa de evitar que esse problema ocorra de novo.
Existem três componentes para o sistema – o estado da patente das drogas; o status de drogas prescritas; e a questão de demonstrar eficácia através de ensaios controlados. Todos precisam ser revisados para ver se algum ajuste ao sistema pode produzir melhores resultados do que estamos recebendo agora.
Apesar das recentes tentativas do Congresso de criar uma maior transparência em relação às decisões farmacêuticas, como o Sunshine Act do senador Chuck Grassley, você é claramente céptico no livro que tiveram bons efeitos como reformas. Parte do problema é claramente a confiança da FDA em RCTs e uma presunção de que, como você diz, "considera que os dados não mentem." O que há de errado, na sua opinião, com a maneira como a FDA atualmente interpreta os dados?
Bem, vamos dirigir um experimento de pensamento e trazer álcool ou nicotina no mercado como antidepressivos.
Para fazer isso, não precisamos mostrar vidas salvas ou as pessoas que retornam ao trabalho – só temos que mostrar uma mudança na pontuação nas escalas de classificação que podem ser sensíveis aos efeitos ansiolíticos ou sedativos do álcool.
Em seguida, precisamos fazer apenas alguns estudos em que o álcool bate o placebo em nossa escala de classificação. Se na maioria dos nossos estudos não derrubar o placebo, então estes são descontados e a FDA está feliz por nós esconder isso.
Em nossos testes, o placebo pode representar 80-90% do efeito do álcool, mas a FDA está bem com a saída do público, com a impressão de que 100% dos benefícios aparentes do álcool para a depressão resultam do álcool, sem contribuição de placebo.
Melhor novamente, podemos terceirizar nossos estudos. Digamos em nosso estudo-chave que o álcool não é melhor do que o placebo em 30 centros dos EUA, mas é dramaticamente melhor que o placebo em 2 centros mexicanos, então, quando adicionado à mistura, o álcool bate marginalmente o placebo. A FDA nos permite fazer isso e o artigo publicado não fará menção de que o álcool só funciona no México.
E quanto aos efeitos colaterais, a FDA poderia fazer mais para melhorar a segurança da droga?
O FDA não conseguiu piorar. Nossos estudos de álcool só devem durar seis a oito semanas e, como a maioria de nós sabe, alguns dos problemas que podem ser esperados do álcool emergem em um período de seis a oito semanas.
Se houver alguma sugestão de problemas de fígado em nosso julgamento, a FDA e a academia provavelmente atribuirão isso à depressão pela qual a pessoa está sendo tratada. Mesmo que toda a literatura médica até então não tenha uma pequena evidência de que a depressão cause disfunção hepática, dentro de semanas as empresas têm a capacidade de obter uma proporção significativa da profissão médica para concordar que é bem conhecido que a depressão causa disfunção hepática.
Outra coisa extraordinária do ponto de vista da segurança é esta: várias empresas diferentes podem apresentar patentes sobre uísque, gim, conhaque, vinho ou porta, ou mesmo para distinguir o whisky irlandês do escocês escocês. O marketing combinado pode incentivar os médicos a colocar pacientes em combinações de uísque, gim, conhaque e porto e manter seus pacientes nessas combinações por períodos de tempo prolongados ou indefinidos.
Se você ou eu tivemos o poder que a Pharma tem, poderemos obter diretrizes independentes para endossar o álcool para a depressão, tornando quase obrigatório que os médicos o utilizem.
Onde estão a AMA e a APA em tudo isso?
É aí que as coisas ficam estranhas. A principal diferença entre álcool e Lexapro ou Abilify reside numa inversão curiosa do fenômeno estranho vizinho. Em vez disso, somos desconfiados de desconhecidos, mas estamos confortáveis com os vizinhos, mesmo que possamos prejudicar os vizinhos ou parentes.
Agora, o álcool deve ser o vizinho familiar e os SSRIs o estranho perigoso. Mas, na verdade, tratamos o álcool como um estranho perigoso, tirando um copo de vinho das mãos de uma mulher grávida, enquanto consideramos os SSRIs como algo que só pode fazer o bem, mesmo que essas drogas sejam prescritas – apenas precisamente porque temos todos os motivos para pensar que eles serão mais arriscados do que o álcool – o que ainda estamos felizes em permitir que as pessoas gerenciem por si mesmas.
Os médicos, você vê, fornecem um serviço de lavagem de risco às empresas. De fato, disponibilizar medicamentos através dos médicos é uma forma de esconder riscos significativos, como insuficiência hepática ou câncer de pulmão, em média, de 10 a 15 anos desde o momento em que as pessoas começam a denunciá-los primeiro e afirmam que sua insuficiência hepática ou pulmão O câncer deriva do tratamento.
Na verdade, mesmo depois de a FDA colocar um aviso de caixa negra sobre álcool ou nicotina, a maioria dos médicos ainda negará que esse risco ocorra.
Em Pharmageddon, você descreve de forma convincente o dilema que os clínicos gerais e os psiquiatras enfrentam hoje, tendo em conta os muitos objetivos que lhes são dadas e as diretrizes que lhes dizem respeito em relação à sua questão imediata de responder de forma rápida, efetiva e segura às necessidades dos pacientes. Eu não sei o quão de perto você está seguindo os debates do Reino Unido e dos EUA sobre DSM-5 e ICD-11, edições que, obviamente, serão fundamentais para a determinação de padrões e objetivos de tratamento futuros, mas como, na sua opinião, os cuidadores podem trabalhar em torno desse dilema , até mesmo diminuí-lo em seu trabalho?
Penso que DSM-5 e ICD-11 não estão no cerne do problema. Uma das razões para pensar isso é que os principais problemas se aplicam a todos os remédios, em vez de apenas a saúde mental. O DSM-5 é um exemplo de uma tecnologia de medição, como varreduras DXA ou medidores de fluxo de pico, que gera problemas para médicos aos quais uma droga se torna uma resposta.
O problema mais profundo, como mencionei acima, é a combinação de patentes de produtos, status de receita médica e o uso de ensaios clínicos como meio de determinar a eficácia – em particular, quando os dados desses ensaios não estão disponíveis. Isso cria um produto perfeito para as empresas, com um consumidor perfeito (médicos) e a matéria-prima perfeita (ensaios), que a indústria pode manipular para significar o que eles querem que eles significem. Tudo se resume ao mercado perfeito, ou à perfeita perversão de um mercado, dependendo do seu ponto de vista.
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