Cultivando uma paixão por prevenção

A medicina é uma ciência social e a política não é mais que medicina em grande escala
-Rudolf Virchow

No oeste da Irlanda, na estrada de Galway a Clifden, há uma pequena cidade chamada Recess. Ao longo da estrada da loja local é um monumento com a inscrição: "Neste site, em 1897, nada aconteceu." O curador é freqüentemente convidado por curiosos passageiros: "O que isso não aconteceu em 1897?" Professor Jack James, em seu livro verdadeiramente notável, The Health of Populations: Beyond Medicine , destaca o enigma da saúde preventiva como análogo ao não-evento em Recess em 1897.

O problema é o seguinte: as enormes contribuições de cuidados de saúde preventivos, todas as vidas salvas, passam largamente despercebidas. Não há evento para comemorar, como nada acontece, mas neste caso, o não-evento é o que esperamos verdadeiramente – como todos esperamos ser saudáveis ​​e bem. Mas há um grande desequilíbrio político e societal de perspectiva da maneira que nos preocupamos: superamos o valor dos cuidados de saúde focados em fatores biológicos proximais. Atualmente, 95-96% dos gastos com saúde no Reino Unido e nos EUA estão em tratamentos biomédicos, com apenas 4-5% dos orçamentos disponíveis para cuidados de saúde preventivos. Recebemos um retorno de investimento muito fraco nesse sentido. Por exemplo, como observado por James, a análise da redução da taxa de mortalidade por doença cardíaca coronária nas últimas décadas do século 20 em países de alta renda indica que a redução dos fatores de risco teve um duplo efeito de poupança maior do que a intervenção biomédica. Infelizmente, nosso investimento, governança e abordagem coletiva de saúde não reflete paixão pela prevenção.

Salvar vidas e melhorar a saúde humana não é fácil. A psicologia humana ea tomada de decisões humanas influenciam a nossa política de saúde pensando de forma profunda. Por exemplo, como argumentado por James, é difícil sentir algo mais do que um alívio abstrato e efêmero sobre as tragédias que teriam acontecido, mas não, particularmente quando estamos tão profundamente e freqüentemente movidos por tragédias que acontecem. As reduções no número de mortes associadas a medidas preventivas são freqüentemente relatadas em termos estatísticos, e o problema com esses relatórios estatísticos, de uma perspectiva humana, é que eles não têm uma vítima identificável. James aponta para pesquisas, ressaltando que as pessoas se preocupam mais com as vítimas estatísticas que as estatísticas. As conseqüências infelizes, diz James, são que as ações destinadas a salvar vítimas identificáveis ​​são mais valorizadas em ações destinadas a beneficiar as vítimas que não são menos reais, mas são anônimas, mesmo quando o grupo "anônimo" é muito maior do que o grupo identificável. James sugere que o sucesso futuro na otimização da saúde pessoal e da população pode depender da superação dessa idiossincrasia da cognição humana.

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Ao mesmo tempo, a biomedicina, de alguma forma, consegue deslumbrar e enganar e manter-nos em um estado de êxtase perpétuo e admiração, quando deveríamos estar realmente a analisar a eficácia e a eficácia das intervenções biomédicas. A resposta emocional e intuitiva pode ser difícil de superar. Lembro-me de minha primeira visita ao médico. Meus irmãos mais velhos e eu já estivemos jogando em um local de construção local. Um dos meus irmãos jogou um tijolo nas vigas do telhado de madeira acima, para ver se ele poderia quebrá-lo. Ele voltou a velocidade e bateu na minha cabeça. Meus irmãos estavam nervosos caminhando para casa para meu pai, enquanto o sangue estava saindo da minha cabeça. Meu irmão me perguntou: "O que é 2 + 2?" Para assustá-lo, respondi brincando: "3". Mas minhas capacidades cognitivas foram mantidas e lembro-me distintamente de como o médico costurou minha cabeça com uma conversa muito tranquila e humorística. Sem um anestésico local, ele me instruiu a cavar minha unha do polegar no meu dedo indicador enquanto ele estava costurando. Lembro a experiência de admiração e respeito. Ele fez um bom trabalho. Recuperei bem e tive um grande respeito pelos médicos depois disso.

Mas, independentemente de qualquer admiração que possamos experimentar em nossas interações com os médicos e o estabelecimento biomédico, James documenta uma vasta evidência que evidencia que a saúde geral das populações nunca dependeu muito do conhecimento e das práticas dos médicos, hospitais e institutos de pesquisa biomédica .

Notavelmente, quase todo o aumento da expectativa de vida humana durante toda a história registrada ocorreu nos últimos 200 anos. Embora o aumento da expectativa de vida e a redução em larga escala da mortalidade causada por doenças transmissíveis agudas nos últimos 200 anos sejam muitas vezes creditados em inovações em medicina, a evidência sugere que as mudanças nas condições econômicas, sociais e ambientais das pessoas representam os principais benefícios para a saúde observado. No primeiro capítulo de seu livro, James homenageia o trabalho de Thomas McKeown. Em seu trabalho clássico, McKeown examinou as taxas de mortalidade decrescentes na Inglaterra e no País de Gales durante um período de 200 anos a partir de meados do século XVIII para uma série de doenças infecciosas, incluindo tuberculose, febre tifoidea, tifo, cólera, escarlatina, tosse convulsa e difteria. Ele descobriu que a maior parte da diminuição da taxa de mortalidade ocorreu antes de intervenções médicas práticas terem sido introduzidas.

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Então, se não fossem práticas médicas e intervenções que reduzissem a mortalidade, o que? McKeown identificou três causas principais para o declínio acentuado das doenças infecciosas e conseqüentes melhorias na saúde e expectativa de vida: (1) melhoria da nutrição (isto é, disponibilidade confiável de alimentos de qualidade); (2) melhorias na educação pública e na alfabetização, padrões aprimorados de higiene pública e pessoal, bem como melhorias na educação pública e na alfabetização, melhoria dos padrões de higiene pública e pessoal, escala de lixão e projetos de renovação urbana). Da mesma forma, conforme descrito por James, as análises da queda das taxas de mortalidade nos EUA de 1900 a 1970 associadas a 11 doenças infecciosas principais – febre tifóide, varíola, escarlatina, sarampo, tosse convulsa, difteria, gripe, tuberculose, pneumonia, infecções digestivas sistema e poliomielite – descobriram que não mais de 3,5% da diminuição da mortalidade poderia ser atribuída à intervenção médica.

Conforme revisado por James, as doenças infecciosas e parasitárias continuam a ser a principal causa de morte em apenas um pequeno número de países de baixa renda, principalmente na África subsaariana. As principais causas de morte em todo o mundo, tanto para países de alta renda como para países em desenvolvimento, são doenças não transmissíveis, que representam mais de dois terços de todas as mortes em todo o mundo. Com o declínio das doenças transmissíveis infecciosas, no período que se seguiu à Segunda Guerra Mundial, como atenção às doenças não transmissíveis, houve grande otimismo em relação ao poder dos cuidados médicos biomédicos para erradicar as principais doenças. No entanto, James argumenta que esse otimismo foi injustificado, como o otimismo contínuo em relação aos benefícios da saúde biomédica é injustificada.

Notavelmente, 90% das mortes por doenças não transmissíveis são resultado de cinco doenças comuns: doenças cardiovasculares, cânceres, doenças pulmonares crônicas, doenças digestivas e diabetes. Do ponto de vista biomédico, diz James, em esforços para reduzir a mortalidade e a morbidade e aumentar a saúde das populações, o estabelecimento médico se concentra predominantemente nas causas biológicas proximais dessas doenças e, portanto, gasta a maior parte do orçamento para a saúde (ou seja, 95-96% no Reino Unido e nos EUA) em tratamentos (por exemplo, cirúrgicos, farmacêuticos) que são proximais ao início da doença. Mas James observa que as doenças não transmissíveis se desenvolvem ao longo do tempo e um foco médico em causas biológicas e tratamentos proximais ao início da doença negligencia as causas distal da doença e o investimento na prevenção de doenças. James avalia uma série de evidências de pesquisa, em múltiplos capítulos, o que destaca que o tratamento de casos individuais de doença tem pouco impacto na carga populacional da doença. Além disso, muitas vezes é de benefício limitado, mesmo para os indivíduos tratados e, muitas vezes, danos médicos significativos que resultam de falhas de tratamentos biológicos. Por outro lado, a redução do fator de risco da população total eo investimento em intervenções preventivas reduzem o risco de doença para todos, evidenciado pelo aumento da saúde geral e pelo menor número de casos de doença manifesta. À medida que as pessoas vivem mais tempo, James argumenta que a expansão da morbidade em toda a população do fracasso do sucesso da medicina biomédica pode manter muitas pessoas vivas em saúde precária. Mas existe uma alternativa: compressão da morbidade, onde as pessoas vivem vidas mais longas e saudáveis. Como argumentado de forma convincente por James, a compressão da morbidade é um resultado mais provável da saúde preventiva em toda a população e é claramente o cenário mais preferido por razões humanas e econômicas.

A Organização das Nações Unidas para a Saúde (OMS) em todas as políticas para a ação do país, reconhece que os governos devem lidar com responsabilidades abrangentes que competem pela prioridade e às vezes podem entrar em conflito com os objetivos de saúde da população. O Quadro destaca que os principais determinantes da saúde pessoal e da população têm origens ambientais que se situam principalmente fora da influência direta do setor de saúde na vida pessoal, social, cultural e econômica das pessoas. A saúde da população é, portanto, influenciada por políticas e decisões em todas as esferas do governo. A OMS, portanto, pede aos governos que "protejam a saúde" todas as políticas governamentais. O novo foco é diretamente sobre a promoção da saúde, especificamente, permitindo que as pessoas aumentem o controle sobre sua saúde e seus determinantes, e assim melhorem sua saúde.

O trabalho da OMS é paralelo aos esforços atuais em governança internacional para ultrapassar as medidas de progresso social e de bem-estar nacional que se concentram exclusivamente no PIB, especialmente porque a ligação entre crescimento econômico e bem-estar nem sempre é positiva. Embora o debate continue em relação às dimensões do bem-estar das pessoas que precisam ser levadas em consideração e a ênfase a colocá-las, o discurso tende a incluir os seguintes domínios: recursos econômicos, trabalho e participação, relacionamentos e cuidados, comunidade e meio ambiente , saúde, democracia e valores. Existem importantes interdependências entre os resultados de saúde e outros aspectos do bem-estar a este respeito.

Por exemplo, como avaliado por James, as análises históricas e geográficas destacam como os ambientes em mudança podem influenciar a saúde das populações. Na história recente, James aponta evidências que demonstram que a saída do bloco comunista foi seguida de melhorias imediatas na expectativa de vida na Polônia, Alemanha Oriental e Tchecoslováquia, indicando que a saúde das populações é profundamente influenciada por aspectos sociais, econômicos, políticos e culturais. fatores que influenciam modos de vida. Fatores culturais, sociais e políticos podem se desempenhar em políticas específicas que influenciam a saúde da população. Por exemplo, James observa que, na Dinamarca, o tabagismo é visto como uma expressão da liberdade individual, enquanto na Suécia o tabagismo é controlado. A Dinamarca tem uma taxa de mortalidade por câncer de pulmão que é o dobro da Suécia. Políticas nacionais são importantes. James relata a pesquisa na Holanda, onde, de 1970 a 2010, descobriu-se que a saúde beneficia de políticas para promover a redução de fatores de risco em toda a população foram três vezes superiores aos benefícios atribuíveis aos cuidados de saúde biomédicos.

O foco na prevenção e na saúde da população continua difícil por outros motivos. James observa como a prioridade especial é freqüentemente dada aos tratamentos de fim de vida que se prolongam na vida em relação a outras intervenções biomédicas e, por extensão, em relação a intervenções preventivas. A alocação de orçamentos limitados envolve a definição de prioridades à luz da relação custo-eficácia dos tratamentos. James observa que o Reino Unido determina a relação custo-eficácia das intervenções com referência aos anos de vida ajustados de qualidade (QALYs), uma métrica que incorpora duração e qualidade de vida. O uso de QALYs como métrica permite comparações quantitativas entre diversos resultados de saúde de diversas intervenções para diversas condições. No entanto, alguns tratamentos podem obter ponderações preferenciais, e essas ponderações são decididas pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE). James observa como, em resposta à pressão pública e ao lobby da indústria, NICE recentemente decidiu dar um peso extra preferencial aos ganhos de saúde de tratamentos de fim de vida prolongados. Isso estabeleceu um precedente para outros grupos de lobby e, em última análise, levou alguns grupos de pacientes a receber tratamento menos preferencial. Embora as ponderações preferenciais possam parecer válidas desde a perspectiva dos necessitados, à luz do problema ético mais amplo de otimizar a saúde da população, a base ética para ponderações preferenciais é muitas vezes incoerente.

Conforme destacado por James, um dos desafios mais difíceis no setor de saúde é garantir que a atenção às necessidades urgentes imediatas não leve a negligenciar as necessidades que parecem menos urgentes, mas são potencialmente mais importantes. James observa que a prevalência de doenças cardiovasculares, câncer, doenças pulmonares crônicas, doenças digestivas e diabetes estão ligadas a quatro principais caminhos causais comportamentais: consumo de tabaco, consumo prejudicial de álcool e drogas, má alimentação e falta de atividade física. A prevalência desses comportamentos é, por sua vez, influenciada pelo meio ambiente e pela atividade social que constituem e moldam o meio ambiente em que as pessoas se desenvolvem. Alterar o ambiente e o comportamento individual e coletivo das pessoas no meio ambiente é a chave para otimizar os cuidados de saúde sustentáveis.

Algumas das mudanças necessárias parecem diretas, mas apenas se focarmos nossos esforços e investir na mudança de nossos hábitos e hábitos, diz James. A evidência sugere que mudanças de comportamento de toda a população tendem a ser associadas a mudanças nas normas sociais. A intervenção em toda a população que visa causas distal da doença é necessária para incentivar dinâmicas pessoais e sociais ótimas, levando a reduções sustentáveis ​​da exposição a fatores de risco comuns. James observa uma enorme evidência nesse sentido. Por exemplo, a cessação do tabagismo reduz o risco de infarto do miocárdio em até 50% no primeiro ano após o abandono e, dentro de 15 anos, o risco de infarto do miocárdio é quase o mesmo que em pessoas que nunca fumaram. Para o câncer de pulmão, o risco cai para 30-50% ao longo de 10 anos em comparação com os fumantes continuados e para aqueles que abandonam antes dos 30 anos de idade, 90% do risco ao longo da vida de câncer de pulmão é removido. Além disso, os benefícios de parar de fumar no infarto pós-miocárdio de sobrevivência são maiores que os benefícios dos tratamentos biomédicos.

Mudanças na dieta também podem ter um efeito profundo na saúde. Por exemplo, o consumo de frutas e vegetais pode reduzir o risco de hipertensão, doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral e câncer. Conforme observado por James, o programa da OMS para redução de 25% na mortalidade prematura inclui alvos dietéticos específicos, incluindo ingestão reduzida de sal / sódio, ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans, aumento da ingestão de frutas e vegetais e ação reguladora para restringir o marketing de comida para crianças. Novamente, isso pode parecer uma mudança direta que o estabelecimento biomédico pode simplesmente dar por certo. Mas, dada a variedade de alimentos disponíveis, muitos dos quais são insalubres, é necessário um investimento considerável para transformar a produção de alimentos e as estratégias de marketing e transformar os habitats e hábitos alimentares da população, que atualmente está no caminho do aumento da obesidade e da má saúde como um resultado de maus hábitos alimentares.

Da mesma forma, enquanto as reduções da população no consumo de álcool e drogas e o aumento dos níveis de atividade física têm efeitos positivos significativos sobre a saúde da população, em relação aos gastos de saúde biomédica, o investimento em intervenções nesta área é minúsculo. A evidência claramente aponta para uma conclusão, diz James: a dependência contínua de cuidados de saúde biomédicos irá agravar a já crescente epidemia mundial de doenças não-transmissíveis. Conforme cuidadosamente documentado por James, a saúde biomédica é atualmente prejudicial e insegura, tem eficácia modesta e eficácia decepcionante, e é insustentável em termos de custo. Infelizmente, o domínio da saúde biomédica e as crenças otimistas delirantes que conduzem as ciências biomédicas são sustentados por um emaranhamento generalizado da indústria com a biomedicina. James avalia evidências de que os administradores seniores e os líderes acadêmicos dentro das instituições freqüentemente têm interesses financeiros pessoais em empresas cujos produtos e serviços estão relacionados às suas responsabilidades institucionais. O enredo de interesses privados e públicos enfraqueceu profundamente a integridade científica da pesquisa e desenvolvimento biomédico e toda a prática da governança de saúde. Médicos, hospitais e governos são incentivados a priorizar intervenções biomédicas caras que simplesmente não são eficazes para aliviar a epidemia global de doenças não-transmissíveis. O que é necessário é uma mudança radical de ênfase, longe de um foco no lucro para um foco na saúde em si. A evidência é incontestável, diz James, a susceptibilidade a doenças e lesões é determinada mais por determinantes comportamentais e sociais associados aos modos de vida do que por outros fatores. Portanto, o papel apropriado para a biomedicina é como um complemento da redução do fator de risco ao longo do ciclo de vida.

Conforme observado por James, o comportamento de saúde dos indivíduos à medida que eles se desenvolvem é influenciado por sua família, amigos e grupos de pares, escola, local de trabalho e vizinhança, que por sua vez são influenciados por determinantes sociais mais amplos que envolvem a atividade de sistemas econômicos, sistemas educacionais, amplas crenças e práticas sociais e culturais, e sistemas políticos locais, nacionais e internacionais de governança e capacitação dos cidadãos. Visto dessa perspectiva, é claro que a prática biomédica constitui uma faixa estreita de toda a gama de atividades que influenciam a saúde. E dada a mudança demográfica da população, incluindo o crescimento significativo da população e o envelhecimento da população, e o aumento associado da carga de doenças, tornou-se cada vez mais claro que uma mudança radical em nossa atividade social e política é necessária para aumentar a saúde das populações a longo prazo. Precisamos de uma visão mais expansiva, de uma visão de longo prazo, de uma visão equilibrada das causas das doenças e de um investimento equilibrado na prevenção de doenças. A visão estreita sobre as causas proximais e o estado agudo das doenças à medida que surgem resultam em atividades sociais e políticas desequilibradas e investimentos desequilibrados na saúde atual e futura das populações.

Jack James escreveu o que só pode ser descrito como uma obra-prima. Todo mundo interessado em saúde deve comprar e ler este livro. Eu não fiz justiça ao seu livro na minha revisão, pois é tão densa e devidamente argumentada que uma revisão abrangente deveria ter o tamanho do livro. Meu senso é que este livro será classificado nos 10 melhores livros escritos no século 21 no campo das ciências da saúde. Um livro melhor só será escrito quando a mensagem neste livro tiver sido assimilada. Se pudermos demonstrar que podemos aprender com experiência e evidências e melhorar a saúde das populações, então talvez possamos escrever outro bom livro no campo das ciências da saúde. Até então, devemos nos concentrar no redesenho do sistema de atividade político e social que molda nossos hábitos e hábitos – devemos nos ocupar e trabalhar coletivamente para melhorar a saúde das populações.

Referências

James, J. (2015). A saúde das populações: além da medicina. Imprensa acadêmica