Estive escrevendo neste blog sobre como os medicamentos antidepressivos – dentre as drogas mais usadas no mundo – são prescritos em geral, e como em particular os uso. Nenhum psiquiatra me comunicou uma visão diferente, comentando diretamente no blog ou pessoalmente – embora eu saiba que os psiquiatras têm formas diferentes de empregar essas drogas. Por outro lado, várias pessoas leigas discordaram das minhas opiniões. Eles dividem-se uniformemente, mais ou menos, entre aqueles que pensam que essas drogas devem ser usadas em geral, mesmo em casos leves de depressão e outros que sentem que essas drogas não devem ser usadas, ou apenas como "último recurso".
Já escrevi este blog há mais de um ano; e muitas vezes os leitores discordaram do que eu tenho que dizer – sobre questões éticas, políticas, tratamentos médicos, o curso de certas doenças, e assim por diante. Aprendi a não discutir com eles. Eles mantêm suas idéias fortemente; e é evidente que falamos um para o outro. Às vezes, os leitores ficam irritados comigo. Uma pessoa disse de forma memorável em resposta a "The Cyclops Child", que ela esperava que eu fosse direto para o inferno, mas só depois que alguém me sufocou e cortou todos os dedos. Penso, no entanto, que, no que diz respeito ao uso de drogas antidepressivas, a importância de entendê-las adequadamente exige que eu faça uma tentativa adicional de explicá-las.
Os medicamentos antidepressivos entraram em uso na mesma época em que os primeiros grandes tranqüilizantes foram utilizados – em meados da década de 1950. Antes dessa época, a doença mental era muito destrutiva para o tecido social do país. Uma em cada duas camas hospitalares foi ocupada por um paciente psiquiátrico. E o atendimento hospitalar foi geralmente horrível. (Veja minha postagem no blog "The Way Things Used to Be Before Psychoactive Drugs".) As infelizes depressões no meio da vida levaram a institucionalização permanente.
Quando internado em 1959, os efeitos desses novos medicamentos foram sentidos. A terapia de choque elétrico, que tinha sido o único tratamento bem sucedido para uma depressão grave, foi usado um pouco menos. Naqueles dias, antes do uso de drogas paralisantes, ECT causou convulsões abertas que provavelmente causariam ossos quebrados. As drogas pareciam funcionar de forma menos confiável, mas bem o suficiente.
Comecei minha residência psiquiátrica no ano seguinte no Albert Einstein College of Medicine, que foi considerado na época para ter um dos melhores departamentos de psiquiatria. Os professores seniores eram todos psicanalistas e ainda estavam fortemente influenciados por essa tradição. Uma terapia analiticamente orientada foi testada para todas as condições neuróticas, mas também para depressão e até para esquizofrenia. Esses médicos teriam se sentido envergonhados pelo uso de drogas, sobre o que admitiram que eles sabiam pouco. Havia alguns deles que achavam que os fármacos antidepressivos, apesar de poderem ser vistos como efetivos, impediram um verdadeiro entendimento do paciente. Então, tivemos que aprender sobre drogas dos residentes mais idosos.
Quatro ou cinco anos depois, uma amiga, Sandy Glassman, que estava fazendo pesquisas sobre essas drogas, me comentou que era difícil estabelecer sua eficácia em estudos controlados – embora ele acreditasse, assim como a maioria dos psiquiatras, que essas drogas funcionavam . Conseqüentemente, com essa justificativa, havia uma velha guarda que continuava a tratar pacientes em instituições de grande prestígio sem medicação. Esta prática chegou ao fim abruptamente ainda alguns anos depois, quando uma instituição altamente considerada foi processada com sucesso por não usar drogas.
Esses medicamentos já foram utilizados há décadas. Todo clínico, mundial, acredita neles. Eles não são um tratamento de "último recurso". Há um preço a pagar por adiar o tratamento efetivo, no caso de depressão, suicídio, entre outras coisas. Lembro-me essa hesitação de usar drogas de uma prática similar por médicos alemães quando eu servi no exército em 1962. Eles tiveram que pagar de bolso para os medicamentos dos pacientes; então quando seus pacientes contraíram uma garganta streptectônica, eles esperaram para ver se eles iriam melhorar sem penicilina. E eles costumavam fazer. Exceto que um certo número sofreu previsivelmente de febre reumática e doença renal como resultado de não tratar esta condição prontamente! Se um tratamento eficaz estiver disponível para qualquer condição, ele deve ser usado, exceto a possibilidade de efeitos colaterais graves, que são, felizmente, poucos, no caso dos antidepressivos.
Há indivíduos que têm medo de drogas – assim como alguns têm medo da vacinação. Eles conhecem pessoas pessoalmente que tiveram terríveis, ao que parece, reações a esses agentes. Isso é chamado de "evidência anedótica" e é notoriamente pouco confiável – embora seja convincente. Algumas dessas pessoas assustadas acreditam em algum tipo de conspiração entre médicos e empresas farmacêuticas para ganhar dinheiro à custa dos pacientes. Mas eles também podem ficar deprimidos e encontrar-se forçados a entrar em tratamento.
Outros ouviram falar da eficácia dessas drogas pela experiência de amigos e passaram a tratamento com a expectativa de serem prescritos. Comumente, um psicólogo os encaminhou para esse tratamento, às vezes tendo uma opinião não médica sobre quais drogas devem ser usadas. No entanto, às vezes o paciente não tem o tipo de depressão onde o tratamento com drogas é indicado. Mais raramente, um psicólogo abster-se de fazer um encaminhamento para um psiquiatra porque sente que a psicoterapia intensiva pode alcançar o mesmo resultado. Isso não é verdade. As consequências às vezes são horríveis. Psicoterapia e drogas fazem coisas diferentes. Eles não podem se substituir.
A maioria dos pacientes que recebem tratamento está inclinada a aceitar os conselhos do clínico, mas, pelas razões mencionadas acima, alguns se decidiram antes ou não, eles tomarão drogas. Deixe-me considerar estas várias possibilidades de desacordo:
Um paciente vem ao meu escritório sofrendo do que considero ser uma grande depressão. Ele / ela tem os "sintomas vegetativos" que descrevi em outros posts, e isso é uma indicação para os medicamentos antidepressivos. O paciente diz que quer melhorar sem drogas. Eu explico o meu pensamento. Mesmo assim, o paciente continua a sentir o mesmo. Estou inclinado, então, a aguardar algumas semanas para que essa pessoa veja que nenhuma melhoria é possível – a menos que eu pense que o paciente é suicida. Nas raras ocasiões em que não consegui persuadir o paciente a realizar um tratamento adequado, eu vou comprometer o paciente a um hospital – quando a ameaça de suicídio for aberta e imediata – ou, se for mais sutil, recusarei continue tratando o paciente. Um desses pacientes voltou ao psicólogo referente e se matou duas semanas depois.
É bastante incomum para mim deixar de convencer um paciente de que as drogas são necessárias – nos casos em que são, de fato, necessários.
Muitas vezes, vejo um paciente que sofre de antidepressivos há anos sem um julgamento de sair deles. Às vezes, não consigo entender por que as drogas começaram, em primeiro lugar. Nem todas as pessoas deprimidas têm o tipo de condição (uma doença) que responderá a drogas. Muitas vezes, eles são prescritos, pois é tão fácil de fazer. Se tal paciente deseja continuar com essas drogas, embora eu pense que elas são desnecessárias, estou inclinado a acompanhar ele / ela – pelo menos por um tempo. Da mesma forma, se alguém está determinado a começar a tomar antidepressivos, mesmo que eu não pense que eles são indicados, estou inclinado a seguir. Explico os dois efeitos secundários importantes causados pelos antidepressivos serotinérgicos – alguns indivíduos ganham peso e alguns sofrem dificuldade em atingir um orgasmo. Caso contrário, as drogas geralmente são seguras. Se, então, eles insistirem, vou dar-lhes um teste dos efeitos do placebo do fármaco, são comuns – e espere até que essa pessoa possa ser persuadida a realizar psicoterapia.
Raramente, (mas aconteceu esta semana) se o paciente é uma mulher grávida, não vou gostar dela, dando-lhe drogas desnecessárias para que ela tenha vindo ao tratamento que espera tomar. Existe um risco pequeno, mas real para a criança. Esta mulher muito jovem está muito chateada (não clinicamente deprimida). Ela está chateada primeiro com o fato da gravidez e, então, está sendo dividida entre mim e seu obstetra, a quem ela conheceu ao longo da vida e que está insistiendo agora que ela precisa de antidepressivos, apesar de saber que eu acho o contrário. Ele disse a ela que, se ela não tomar essas drogas, ela terá maior probabilidade de sofrer uma depressão pós-parto. Ele combina essa falsidade ao querer dar-lhe uma dose subclínica de uma droga particular que não seria suficiente para ajudá-la, mesmo que estivesse deprimida. Neste caso singular, eu disse ao paciente que, se ela determinar tomar essas drogas, ela terá que encontrar outro psiquiatra.
Em suma, se eu vejo um paciente que tem muito medo de drogas – ou muito medo de não tomar drogas – eu tento não comparecer a eles como uma pessoa autocrática e antipatica. Se eu tiver razão, a verdade se tornará evidente para o paciente durante um curto período de tempo. (c) Fredric Neuman 2013 Siga o blog do Dr. Neuman em fredricneumanmd.com/blog
