Durante uma de nossas sessões, um paciente meu parou por um momento e depois disse: “Há algo que eu quero discutir com você.”
Ela olhou para baixo, respirou fundo e depois olhou diretamente para mim. “Eu tenho esse problema que não discutimos antes. (Suspiro) Ontem à noite no jantar, como sempre, fiquei muito consciente de que meu marido estava comendo em voz alta. Eu tento ignorar isso. Mas isso não é possível. Eu acho que está piorando. Eu posso ouvir o chupar e o bater dos lábios, e fico com nojo. Depois de um tempo, eu só quero quebrar meu copo na cara dele. Eu tenho imagens mentais de fazer isso. E não é só com ele que evito reuniões onde haverá refeições por esse mesmo motivo. Eu simplesmente não consigo ouvir os sons da mastigação. Provavelmente me machucou profissionalmente. Se eu vou a reuniões porque realmente preciso – é um pesadelo. Eu tenho a mesma reação a comer e beber sons em todos os lugares que eu vou, mas não tão violentamente como em casa. Ou talvez eu apenas reprima melhor quando estou fora. Não tenho certeza. Não é tão ruim quando eu ouço meu cachorro ou meu gato comendo, eu acho que realmente só ouvir esses sons das pessoas chega até mim.
“Eu já tive isso desde que me lembro. Mesmo na infância. E isso me afeta no trabalho. Alguns dos técnicos do laboratório gostam de mascar chiclete e comer salgadinhos. Eu não posso estar perto deles quando isso acontece. Eu realmente poderia atacar verbalmente sem motivo aparente e eles não entenderiam. Na minha opinião, isso não seria bom de acontecer. Já esteve perto várias vezes. Eu só tive que praticar a evitação quando posso. O problema é que acho que isso afeta meu sono também. Depois do jantar, estou tão agitado, enojado e zangado com meu marido que é difícil relaxar. Ultimamente, tenho tido outro copo de vinho depois do jantar para tentar me acalmar, mas também não acho que seja bom para o meu sono. Eu às vezes apenas lanço e viro. Acho que isso limita as técnicas comportamentais que venho tentando usar para melhorar minha higiene do sono. E é realmente difícil me concentrar nas técnicas de meditação quando estou realmente chateado e também me sentindo um pouco tonto com o vinho, o que também não ajudou. (Suspiro) Eu tenho uma condição chamada misofonia e não encontrei nenhuma maneira de lidar com isso, a não ser evitar situações em que poderia surgir ou tomar outro copo de vinho. ”
A misofonia foi, assim, trazida à minha atenção, há alguns anos, por essa paciente, uma brilhante pesquisadora, que vinha sofrendo com ela a vida inteira. A “transcrição” acima é semelhante ao que ela relatou para mim. Eu não estava ciente dessa condição e não tinha estratégias imediatas para trabalhar nela. Nós havíamos nos conhecido por algumas sessões para tratar de sua significativa e piora da insônia que havia sido administrada de maneira inadequada com medicação. A medicação também teve efeitos colaterais inaceitáveis, como dificuldades de memória, algo que ela não podia tolerar, dado seu trabalho profissional. Depois de me contar sobre sua condição, ela me deu um artigo do New York Times sobre a misofonia e foi a primeira vez que ouvi falar ou li sobre isso.
Sempre que ouvia sons de comer, mascar chiclete ou beber, ficava extremamente desconfortável e irritável. Se os sons continuassem, resultaria em crescente aflição e crescente raiva, pois ela só queria que os sons parassem. Isso teve o efeito de fazer com que ela evitasse comer em público e, assim, ir a restaurantes ou reuniões profissionais nas quais haveria uma refeição. Isso afetou negativamente suas interações com os membros da família, pois ela mal conseguia suportar jantares de família com o marido e filhos ou ir a uma família se reunir. Ela tinha sido muito bem sucedida profissionalmente apesar desta desordem. Foi um desafio para ela supervisionar o trabalho de laboratório feito por seus técnicos, pois ela teve grande dificuldade em entrar em sua grande área de trabalho com múltiplos cubículos. Os sons de mastigação e mastigação que ela ouvia enquanto mastigavam chiclete, bebiam café ou comiam lanches “levavam-na até o muro”. Esse estresse constante aumentou significativamente sua angústia e ansiedade. No final do dia, ela estava muitas vezes tensa e se sentia sobrecarregada e irritada. Isso tornava difícil relaxar e adormecer à noite, especialmente se o marido tivesse um copo de vinho ou chá depois do jantar. Não só ela mal podia tolerar ouvi-lo mastigar, bater nos lábios dele e engolir na hora das refeições, mas continuar a ouvir seus sons de bebida depois era demais. Foi enlouquecedor e um contribuinte significativo para sua decisão de procurar psicoterapia para lidar melhor com esse problema. Por que ela não mencionou isso em sessões anteriores? Talvez ela tenha percebido como o aumento do estresse e da tensão causados pela misofonia impactou negativamente o sono dela apenas depois de manter registros detalhados do sono como parte de seu tratamento.
A misofonia, que significa literalmente “ódio ao som”, é uma desordem relativamente rara que aflige certas pessoas e torna sons particulares quase insuportáveis para eles. Embora relativamente raro, até 20% da população pode ter algum grau de misofonia (veja Palumbo, Alsalman, De Ridder, Song e Vanneste, 2018, para consideração dos dados relacionados a este número). Atualmente, não é um diagnóstico oficial, embora possa ser encontrado por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, médicos da atenção primária, psiquiatras e psicólogos, além de outros profissionais de saúde. É provável que esses profissionais não estejam cientes de sua existência e com prejuízo de como tratá-la. Eu estava certamente nessa situação quando encontrei pela primeira vez esse paciente sofrendo com isso. E sofrendo muito com isso. O tratamento bem-sucedido de sua insônia inicialmente parecia incerto, mas sessões adicionais de terapia cognitivo-comportamental para insônia tiveram um impacto positivo.
Curiosamente, os sons aos quais as pessoas são sensíveis, conhecidos como gatilhos, podem gerar não apenas as emoções de nojo e raiva e a resposta comportamental de evitação, mas também podem causar sensações desagradáveis de formigamento. Os gatilhos são freqüentemente os mesmos sons que evocam ASMR em outros indivíduos com sensações de formigamento. Mas naqueles com ASMR essas sensações são experimentadas como agradáveis, relaxantes e podem até mesmo facilitar o sono delas. Em um ambiente de quarto silencioso, a misofonia raramente contribui para o sono ruim, mas alguns ruídos de fundo podem evocar a resposta à misofonia e impossibilitar o sono. Quando as pessoas ficam irritadas e com raiva devido aos efeitos da misofonia, mesmo quando elas ocorrem um pouco antes de dormir, a excitação e a angústia podem se prolongar e dificultar o sono. Tal como acontece com ASMR, muitos vídeos estão disponíveis no YouTube, abordando este assunto. Uma boa e popular introdução a ela pode ser encontrada em um vídeo de BrainCraft e, para os mais cientificamente inclinados, eu recomendaria verificar essa por Drs. Brout e Rosenthal.
Meu palpite é que todos tiveram a experiência de estarem irritados ou angustiados com um som. Pense em passar a noite em um quarto de hotel que tem uma torneira pingando. Quando o sono começa a se estabelecer sobre você, você nota o gotejar incessante, o gotejamento da água. Com o tempo, parece tão alto que você não consegue pensar. Ou dormir. Eventualmente, os pensamentos de quebrar a torneira podem encher sua mente agora totalmente desperta. Agora, pegue essa experiência e aplique-a a muitos, muitos e inevitáveis sons comuns que são encontrados diariamente. Quicken e grandemente intensificá-lo e você terá uma idéia do que uma pessoa com misofonia experimenta – o tempo todo.
Agora é importante distinguir a misofonia da resposta emocional aos sons aversivos conhecidos. Exemplos seria ouvir um bebê gritando alto, enquanto você está tentando desfrutar de uma boa refeição em um restaurante. Gritos de bebê são programados em nós para provocar uma resposta. Como sinais de socorro de um humano completamente vulnerável que precisa de cuidados, eles simplesmente não podem ser ignorados. Um tipo semelhante de som que não pode ser ignorado é o ronco. Muitos de nós estamos familiarizados com os pensamentos sombrios que podem entrar em nossa mente tarde em uma noite sem sono, quando os cotovelos repetidos ao lado de nossos colegas de cama falharam em limitar o ronco por mais do que alguns segundos de cada vez. Então, acho que todos podemos concordar que os sons têm a capacidade de evocar emoções negativas e comportamentos potencialmente negativos.
Outro tipo de problema relacionado ao som que eu encontrei em alguns pacientes é hiperacusia. Este é um problema auditivo no qual as pessoas se tornam extremamente sensíveis a certas freqüências e volumes de som. Nesse distúrbio, um teste de audição seria normal, mas o limiar em que certos sons tornam-se angustiantes é menor do que para a maioria das pessoas. A hiperacusia geralmente tem uma causa reconhecida, como a pessoa ter sido exposta a sons de volume extremamente alto ou ter tido algumas doenças, como dores de cabeça por enxaqueca ou ter tido traumatismo craniano grave. Os sons podem ser percebidos como intoleravelmente altos e perturbadores e resultam em comportamentos de evitação. Um avô que desenvolve hiperacusia pode, por exemplo, não mais poder visitar seus filhos, pois os sons dos netos que brincam podem ser muito dolorosos de tolerar. A hiperacusia pode estar intimamente relacionada à fonofobia, que é um tipo de fobia específica (como medo de cães ou alturas). Neste caso, o indivíduo pode ter medo de sons altos, como fogos de artifício ou rock. O zumbido, outra dificuldade auditiva que pode causar grande sofrimento psicológico, envolve a audição de um som, muitas vezes descrito como “toque”, que é gerado no sistema auditivo da pessoa e não pode ser ouvido por outros. O zumbido crônico pode ser tão enlouquecedor que pode levar a pensamentos de suicídio, como aconteceu com o ator William Shatner. O zumbido geralmente ocorre após a exposição a um som extremamente alto. Você pode até mesmo ter experimentado algum toque temporário nos ouvidos no dia seguinte ao assistir a uma rave ou show de rock. Como você pode ver, no entanto, esses distúrbios não são exatamente como a misofonia, onde a resposta emocional é extrema e em resposta a sons comuns em volume normal.
A misofonia também é conhecida como síndrome da sensibilidade seletiva do som. Embora não seja tão colorida quanto a misofonia, esse termo identifica corretamente que é uma constelação de sintomas relacionados a ser sensível a certos sons. O termo não transmite, no entanto, as intensas reações emocionais provocadas por esses sons, assim como a palavra misofonia. Também é importante notar que, com o passar do tempo, a resposta emocional a certos sons pode se associar a sinais visuais, mais uma vez algo como o fenômeno da ASMR, mas de maneira negativa. Por exemplo, minha paciente relatou ter ficado enfurecida quando viu o marido tirando seu copo de vinho favorito, pois sabia que logo estaria ouvindo os sons detestados de bebida. As mulheres são um pouco mais propensas a ter misofonia, mas os homens também podem ter essa aflição. Esforços têm sido feitos para tratá-lo com aconselhamento psicológico, medicação antidepressiva e dispositivos que podem ser usados como aparelhos auditivos para proporcionar sons agradáveis e distrativos. Para o sono, técnicas comportamentais incluiriam manter um ambiente de quarto bastante (o parceiro roncador pode precisar usar o quarto de hóspedes), o uso de tampões de ouvido ou fones de ouvido com cancelamento de ruído.
O termo misophonia foi cunhado em 2000 e mais pesquisas foram gradualmente aparecendo na literatura começando com estudos de caso em 2008 (Edelstein, Brang, Rouw, & Ramachandran, 2013). Edelstein, Brang, Rouw e Ramachandran (2013) realizaram vários estudos que começaram a delinear os contornos do distúrbio. O primeiro deles foi um estudo de entrevista no qual 11 indivíduos foram identificados no campus da Universidade da Califórnia em San Diego através de contato auto-identificado com o laboratório ou através de um grupo de apoio online para misofonia. Dos 11, sete eram mulheres e a faixa etária era de 19 a 65 anos. Eles foram entrevistados pessoalmente usando entrevistas semi-estruturadas, com as primeiras cinco entrevistas sendo exploratórias por natureza a fim de determinar melhor quais perguntas fazer nos seis finais. Eles descobriram que, apesar da variabilidade considerável, havia semelhanças claras em fatores como idade de início (8 – 10 anos de idade), principais sons desencadeantes (comer, mastigar, estalar, estalar os lábios, estalar a caneta e marcar o relógio), sendo evocados. por certas pessoas (sim – 82%), correndo na família (sim – 55%), estratégias de enfrentamento (por exemplo, evitar, tampões para os ouvidos, distração, pedindo aos outros para parar de fazer o som), efeitos físicos (pressão no peito, braços , cabeça, corpo inteiro, músculos tensos, aumento da temperatura corporal, dificuldade para respirar, palmas das mãos suadas), gatilhos visuais (pernas oscilantes), emoções associadas ao gatilho (por exemplo, ansiedade, raiva, aborrecimento, pânico, sentir-se preso) sons produzidos por animais ou crianças (sim – 9%), pensamentos que acompanham o som do gatilho (por exemplo, “eu quero dar um soco nessa pessoa” e “eu odeio essa pessoa”) e efeitos na vida (por exemplo, evitando pessoas que fazem os sons, evitando certos alimentos, e tendo pensamentos de suicídio). Os sujeitos também relataram que, para alguns deles, a cafeína aumentava os sintomas, enquanto o álcool os reduzia.
Em um segundo estudo, Edelstein, Brang, Rouw e Ramachandran (2013) observaram a excitação fisiológica em participantes misofônicos expostos a gatilhos, usando a condutância da pele como uma medida. Eles usaram seis das pessoas que contribuíram para as entrevistas discutidas acima, bem como cinco participantes de controle correspondentes também recrutados da mesma população universitária. Os participantes ouviram gravações do YouTube ou que haviam sido gravadas para o estudo. Os clipes permitiam a apresentação de sons sozinhos, sugestões visuais sozinhas ou ambas. Uma variedade de sons foi usada, como canções de baleia, unhas raspando em um quadro-negro, batendo os lábios e mastigando chiclete. Os dados foram analisados estatisticamente. Eles descobriram que os participantes misofônicos classificaram os sons como sendo muito mais aversivos do que os estímulos visuais, e as medidas de condutância da pele também aumentaram mais para os estímulos auditivos do que para os visuais. Os participantes misofônicos tiveram maiores reações a todos os estímulos do que os participantes do controle. Isso pode indicar alguma ansiedade generalizada. Ambos os grupos acharam os mesmos estímulos aversivos, mas o grupo misofônico os considerou aversivos em um grau significativamente maior, sugerindo que a misofonia pode ser uma forma exagerada do desconforto mais leve experimentado pela maioria das pessoas em certos sons. Os pesquisadores, assim como aqueles que realizam pesquisas com ASMR, traçaram semelhanças entre a misofonia e a sinestesia, pois ambos são “automáticos (no sentido de que não exigem esforço ou deliberação consciente), são consistentes em um indivíduo e persistem por toda a vida e parecem para correr em famílias ”. Isso sugere que existem fatores neurológicos envolvidos na misofonia. Esses estudos foram, no entanto, limitados por fatores como tamanho amostral muito pequeno e impacto emocional potencialmente reduzido devido ao ambiente laboratorial fixo no qual os gatilhos foram apresentados. Os gatilhos podem não ser tão aversivos no laboratório quanto aqueles que ocorrem em um ambiente natural.
Schröder, Vulink e Denys (2013) sugeriram a classificação da misofonia como um transtorno psiquiátrico, algo com o qual outros profissionais podem discordar, pois parece ter aspectos que atravessam várias disciplinas e não podem ser facilmente definidos por uma única abordagem profissional. No entanto, seu estudo foi uma primeira tentativa de definir o transtorno de forma rigorosa. Foi um passo no processo de pesquisa, onde um fenômeno deve ser primeiro identificado e, então, definido para que possa ser submetido a uma experimentação e análise mais intensivas.
Eles notaram pela primeira vez em 2009 três pacientes, que haviam sido encaminhados para uma clínica de tratamento obsessivo-compulsivo, que apresentavam sintomas relacionados a reações impulsivas e agressivas a sons de palpitação ou respiração. Os sintomas não eram completamente consistentes com o transtorno obsessivo-compulsivo. Os autores estavam cientes de que a misofonia, que parecia uma melhor descrição de seus sintomas, havia sido identificada, alguns relatos de casos haviam sido publicados e existiam grupos de discussão on-line. Ao longo dos anos seguintes, eles receberam muito mais pacientes com esses sintomas e decidiram tentar delinear os sintomas que compõem o distúrbio e sugerir possíveis critérios diagnósticos que permitiriam um diagnóstico do Diagnóstico e do Manual Estatístico do distúrbio.
Eles identificaram 42 pacientes que tinham um conjunto semelhante de sintomas e fizeram extensas entrevistas psiquiátricas usando escalas de avaliação e entrevistas estruturadas. Estes foram conduzidos por 5 psiquiatras com experiência no diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Eles encontraram um padrão semelhante de raiva intensa, reação impulsiva, medo de perder o controle e evitar situações de gatilho. Eles também notaram a presença de traços de personalidade obsessivo-compulsivos. Eles sugeriram que a misofonia pode ser considerada um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo. Eles também desenvolveram a Escala de Misofonia de Amsterdã e uma cópia dela pode ser encontrada em seu artigo.
Se a misofonia é ou não classificada como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo ou não, esforços estão sendo feitos para determinar quais estruturas cerebrais estão envolvidas. Um estudo realizado por Kumar, Tansley-Hancock, Sedley, Winston, Callaghan, Allen e Griffiths, (2017) utilizou ressonância magnética funcional e estrutural, bem como medidas fisiológicas para identificar respostas específicas do cérebro / corpo aos desencadeantes da misofonia. Este estudo complexo descobriu que, em resposta a gatilhos, os participantes com misofonia mostraram atividade cerebral extrema em uma área do cérebro conhecida como córtex insular anterior. Isso faz parte da rede de relevância que está envolvida na percepção de sinais dentro do corpo e no processamento emocional associado. Eles também descobriram que havia conectividade funcional anormal do córtex insular anterior com várias outras áreas, incluindo as regiões frontal medial, parietal medial e temporal do cérebro. Esta resposta neural aos gatilhos “… sugere que a saliência anormal atribuída a sons inofensivos, combinada com a percepção atípica dos estados internos do corpo, está subjacente à misofonia” (p. 532). Vale ressaltar que os dados estruturais de ressonância magnética foram consistentes com a existência de uma mielinização significativamente maior na área associada ao aumento da conectividade funcional observada. Isso indica que as pessoas com misofonia podem ter diferenças estruturais em seus cérebros que ajudam a explicar por que os sons desencadeantes têm os efeitos que eles causam.
Até o momento, existem poucos estudos de tratamento concluídos disponíveis. As duas técnicas mais promissoras testadas até agora foram a terapia modificada de retreinamento do zumbido e a terapia cognitivo-comportamental (Cavanna, & Seri, 2015). Há muitos desafios em se fazer pesquisa sobre tratamento da misofonia, dado que um conjunto totalmente aceitável de critérios diagnósticos não foi desenvolvido, a prevalência real do transtorno na população não é conhecida e sua fisiologia e psicologia subjacentes permanecem incertas (ver Palumbo, Alsalman , De Ridder, Song, & Vanneste, 2018). Apesar disso, as pessoas estão buscando tratamentos que possam ajudar além da típica evitação e distração já usada por pessoas com misofonia.
Schröder, Vulink, van Loon e Denys (2017) recentemente relataram uma abordagem cognitiva comportamental para tratar a misofonia. Este foi um teste inicial de tratamento e um grupo controle não foi utilizado. A melhoria foi medida por questionários de resposta ao tratamento. Eles usaram estratégias cognitivas comportamentais entregues em oito sessões quinzenais e descobriram que 48% dos 90 participantes mostraram uma redução significativa nos sintomas de misofonia. Embora não seja excessivamente impressionante, foi o primeiro esforço e exigirá mais desenvolvimento e pesquisa em ensaios clínicos mais cuidadosamente controlados.
Como se viu, o paciente descrito acima teve algum alívio de seus sintomas. Imediatamente admiti não saber nada sobre esse distúrbio, mas concordei em tentar a terapia comportamental cognitiva com ele. Uma das coisas que eu gosto na abordagem cognitivo-comportamental é que ela nos dá um método de trabalhar mesmo quando não entendemos completamente os problemas que às vezes enfrentamos. Então, eu li o artigo do New York Times e fiz uma pesquisa bibliográfica para tentar descobrir o que podia sobre esse distúrbio. Na época, havia muito pouco a ser encontrado, mas parecia fazer sentido direcionar as respostas emocionais e comportamentais evocadas pelos sons. Começamos fazendo uma análise funcional do problema e, assim, identificamos gatilhos, pensamentos e expectativas que ocorreram em resposta aos gatilhos e as consequências emocionais e comportamentais desses processos cognitivos. Usamos técnicas de relaxamento, reestruturação cognitiva, distração e exposição, bem como algumas induções hipnóticas, em um esforço para gerenciar a misofonia. Tudo isso teve um impacto modesto em ajudá-la a lidar melhor com a misofonia. Ela também foi ajudada pelo uso ocasional de um medicamento ansiolítico que nenhum de nós estava realmente feliz em ter que usar, mas para eventos importantes como reuniões profissionais e grandes jantares em família, ele forneceu alívio adicional suficiente para ajudá-la a passar pelo evento sem ficando excessivamente enfurecido ou saindo. Essas situações continuam sendo um desafio, mas são mais fáceis de administrar do que antes. Tendo um jantar precoce, o marido concordou em ser discreto sobre beber sons (e não usar aquele copo de vinho favorito enquanto o paciente estava por perto), manter um quarto muito quieto e usar uma indução de relaxamento ou auto-hipnose na hora antes de dormir . Ser capaz de ver o marido usando seu copo de vinho favorito pode ser uma intervenção de terapia de exposição que ela pode realizar no futuro.
Se você ou alguém que você conhece está sofrendo de misofonia, há esperança. Alguns profissionais acreditam que até 80% das pessoas que sofrem com isso podem se beneficiar dos tratamentos existentes. Essa síndrome desafiadora está sendo pesquisada e uma melhor compreensão dela está lentamente se acumulando. Novas abordagens de tratamento estão sendo desenvolvidas. Um recurso que você pode verificar on-line é fornecido pela Associação Misophonia. Para uma revisão atualizada da literatura científica com algumas considerações teóricas sobre a misofonia que podem ter implicações no tratamento, ver Palumbo, Alsalman, De Ridder, Song & Vanneste (2018). No próximo post, vou discutir uma técnica de relaxamento que usa som e que algumas pessoas acham que pode ajudá-los a dormir. É conhecido como batidas binaurais.
Cavanna, AE, & Seri, S. (2015). Misofonia: perspectivas atuais. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 11, 2117-2123. http://doi.org/10.2147/NDT.S81438
Edelstein, M., Brang, D., Rouw, R. e Ramachandran, VS (2013). Misofonia: investigações fisiológicas e descrições de casos. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 296. http://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00296
Kumar, S., Tansley-Hancock, O., Sedley, W., Winston, JS, Callaghan, MF, Allen, M., Griffiths, TD (2017). A base do cérebro para a misofonia. Current Biology, 27 (4), 527-533. http://doi.org/10.1016/j.cub.2016.12.048
Palumbo, DB, Alsalman, O., De Ridder, D., Song, J.-J., & Vanneste, S. (2018). Misophonia e Potencial Mecanismos Subjacentes: Uma Perspectiva. Frontiers in Psychology, 9, 953. http://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.00953
Schröder A, Vulink N, Denys D. (2013). Misofonia: Critérios Diagnósticos para um Novo Transtorno Psiquiátrico. PLOS ONE 8 (1): e54706.https: //doi.org/10.1371/journal.pone.0054706
Schröder, AE, Vulink, NC, van Loon, AJ e Denys, DA (2017). A terapia comportamental cognitiva é eficaz na misofonia: um estudo aberto. Journal of Affective Disorders, 217, 289 – 294.
