O Desaparecimento Misterioso da Mania Unipolar

A ciência sugere uma sobreposição entre o TDAH hiperfocused e a mania unipolar.

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A mania é um estado de humor caracterizado por um humor elevado / eufórico, expansivo ou incomumente irritável que dura pelo menos uma semana e que não é o resultado do uso de substâncias. A irritabilidade também pode se manifestar como uma crescente impaciência com os outros, maior sensibilidade à crítica (ser “sensível”) ou comportamento passivo-agressivo (oposição e teimosia).

Quando ocorre como um componente do transtorno bipolar I (também conhecido como depressão maníaca), pelo menos três sintomas de tríades distintas entre os sete grupos a seguir também devem estar presentes (DSM-IV-TR; APA, 2000):

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(1)
(a) preocupações e atitudes egocêntricas
(b) auto-estima inflada
(c) grandiosidade

(2)
a) níveis elevados de energia
(b) uma diminuição da necessidade de sono ou despertares frequentes
(c) aumento da atividade física / sensação de nervosismo

(3)
(a) discurso abstrato rápido
(b) discursos excessivos
c) interrupções frequentes

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(4)
(a) pensamentos de corrida
(b) mudanças abruptas de mente
(c) mudanças frequentes de um tópico / tarefa para outro

(5)
(a) dificuldade em manter a atenção
(b) distração por estímulos irrelevantes
c) dificuldades em se concentrar em tarefas essenciais

(6)
(a) hiperfoco em tarefas não essenciais
(b) planejamento excessivo e idealista de conduta futura
(c) agitação psicomotora ou agitação

(7)
(a) tomada de decisão impulsiva
(b) falta de julgamento
(c) comportamento imprudente

Nos episódios bipolares II de hipomania estão presentes tipicamente com duração de pelo menos uma semana. A hipomania é um estado de mania mais brando, no qual os sintomas não são graves o suficiente para prejudicar o funcionamento diário, mas são observáveis ​​por outros.

Mania Unipolar?

Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar incluem sintomas de mania, bem como sintomas de depressão – geralmente ocorrendo em momentos diferentes. Perante isto, continua a ser uma questão interessante o que devemos dizer sobre os casos observados de mania unipolar.

A maioria dos pesquisadores bipolares não tem nada a dizer sobre mania unipolar. No entanto, os estudos que foram realizados indicam que existem indivíduos com episódios maníacos e sem depressão.

No entanto, os indivíduos com sintomas maníacos unipolares descritos na literatura apresentam sintomas clínicos moderadamente diferentes daqueles observados na mania bipolar.

Pacientes maníacos unipolares tendem a exibir mais grandiosidade (por exemplo, acreditar que são mais inteligentes ou conhecedores ou melhores tomadores de decisão do que todos os outros e merecem admiração), mais sintomas psicóticos (por exemplo, acreditar que são ricos e famosos ou têm poderes especiais) e uma tendência geral para ter excesso de energia e ser positivo e entusiasta. Além disso, normalmente permanecem em estados maníacos ou hipomaníacos por períodos mais longos que os bipolares. Os unipolares são, por outro lado, menos propensos a serem suicidas ou têm distúrbios de ansiedade coexistentes.

O Desaparecimento Misterioso da Mania Unipolar

No entanto, ao contrário da depressão unipolar e do transtorno bipolar, a mania unipolar não é uma categoria diagnóstica dentro da psiquiatria. Não aparece nos principais sistemas de diagnóstico de transtornos psiquiátricos e tem recebido muito pouca atenção de clínicos e pesquisadores.

Isso nem sempre foi o caso. O psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1899) usou o termo “mania periódica” para se referir a episódios maníacos recorrentes sem depressão. Na mesma época, o cientista alemão Carl Wernicke (1900) propôs que episódios únicos ou recorrentes de mania ou depressão deveriam ser vistos como distúrbios distintos. Os termos “psicoses fásicas” e “psicoses fásicas puras” foram introduzidos pelo neurologista alemão Karl Kleist (1911, 1953) e seu aluno Karl Leonhard (1957) para descrever a mania unipolar e a depressão unipolar.

Se a mania unipolar já foi amplamente reconhecida como um distúrbio separado da depressão, por que o termo desapareceu repentinamente do vocabulário da maioria dos clínicos e pesquisadores?

Uma visão amplamente aceita é que a mania unipolar não existe e não pode existir como um distúrbio mental separado porque seus sintomas variam muito entre indivíduos diferentes para definir uma entidade clínica unificada. Como conseqüência, quando os sintomas sugestivos de mania unipolar causam sofrimento severo o suficiente para procurar ajuda, a condição é comumente classificada e tratada como transtorno bipolar com sintomas depressivos leves, imperceptíveis ou agitados. O mais recente manual de diagnóstico para doenças psiquiátricas (DSM-V) até mesmo afirma explicitamente que indivíduos cuja funcionalidade é prejudicada por episódios maníacos sem depressão devem ser diagnosticados com transtorno bipolar I.

Outra razão pela qual a mania unipolar não é oficialmente reconhecida como uma condição de diagnóstico separada do transtorno bipolar é que poucos estudos da síndrome foram conduzidos. Como resultado, não há consenso sobre os critérios diagnósticos ou sua prevalência.

Evidência Científica para Mania Unipolar

Apesar da postura cética em relação à mania unipolar, existem descobertas neurobiológicas independentes de que clínicos e pesquisadores deveriam reconhecer uma condição psiquiátrica caracterizada por alguns dos sintomas de episódios maníacos bipolares que ainda pertencem a uma categoria clínica separada.

Um achado significativo é que indivíduos com depressão unipolar e indivíduos bipolares têm um terceiro ventrículo maior que o normal (limitado pelo tálamo e pelo hipotálamo, tanto no lado esquerdo quanto no lado direito). Este aumento sugere que a depressão pode ser devido a uma inflamação do cérebro nessas regiões. Nenhum aumento similar dos ventrículos foi encontrado em pacientes com mania unipolar.

Há também evidências farmacológicas para uma entrada clínica de mania unipolar que é distinta da mania bipolar. Enquanto os pacientes bipolares geralmente se beneficiam do tratamento com sal de lítio, um estabilizador de humor, os sintomas de mania unipolar parecem não melhorar com o tratamento com lítio.

Se mania unipolar e transtorno bipolar são doenças biológicas distintas com mecanismo neurobiológico subjacente distinto, então a mania unipolar que prejudica a funcionalidade merece sua própria entrada clínica nos manuais de diagnóstico.

Que tipo de doença biológica é a mania unipolar?

Como vimos, existem algumas evidências de que a mania unipolar e o transtorno bipolar são doenças biológicas distintas. Mas se é assim, então surgem novos quebra-cabeças. Uma é a de explicar que tipo de doença biológica é a mania unipolar. Um segundo é o de explicar por que os sintomas de episódios maníacos bipolares raramente (ou nunca) ocorrem sem depressão.

Uma sugestão radical que aborda o primeiro enigma é que a mania unipolar é um subtipo de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, ou TDAH. A mania unipolar e o TDAH apresentam sintomas como a tendência a ser falante e freqüentemente interrompendo os outros, um aumento de energia ou atividade, impulsividade, dificuldades em prestar atenção e ser facilmente distraído.

A principal diferença entre mania unipolar e TDAH é que os sintomas da primeira condição tipicamente ocorrem em episódios, enquanto os sintomas da TDAH são crônicos (pelo menos durante a infância, embora possam melhorar ou desaparecer à medida que a criança amadurece). No entanto, essa diferença não deve ser a única razão para excluir que a mania unipolar possa ser uma subcategoria biológica do TDAH.

A hipótese de que a mania unipolar é um tipo de TDAH é apoiada pela descoberta de que defeitos na matéria branca do córtex pré-frontal ocorrem tanto em adultos com episódios maníacos recorrentes quanto em crianças com TDAH. Também está dizendo que as crianças com TDAH são mais propensas a desenvolver transtorno bipolar como adultos jovens do que crianças que não foram diagnosticadas com TDAH.

A evidência mais convincente para a hipótese de que a mania unipolar é um subtipo de TDAH liga-se ao fato de que a última condição se divide em subtipos. O mais comumente discutido é o tipo hiperativo-distractível. Quando o TDAH persiste até a idade adulta, no entanto, a hiperatividade freqüentemente diminui e é substituída pelo que poderíamos chamar de subtipo intermitente hiperfocused (também às vezes chamado de subtipo hypertentive / flow e ADD com perseveração ; Webb, et al. 2005).

O que se segue é uma comparação dos sintomas do subtipo hiperactivo-distractível e a variedade intermitente hiper-focalizada. Claro, esses sintomas podem estar presentes em vários graus.

Hyperactive-Distractible Intermitentemente Hyperfocused

Inattentiveness Dificuldade em direcionar (e redirecionar) atenção
Distração Crossfocus e distração
Hiperatividade Trance-like daydreaming
Procrastinação Procrastinação
Impulsividade Impulsividade / má tomada de decisão
Irritabilidade ou “acting out” Irritabilidade ou impaciência
Desorganizado desorganizado
Esquecido esquecido
Regulado pelo medo da punição Regulado pelo medo do fracasso e do constrangimento
Constantemente alternando tarefas Dificuldades alternando tarefas

Episódios maníacos unipolares parecem ter muito mais em comum com o subtipo de ADHD intermitentemente hiperfocalizado do que a variedade hiperativa-distrativa.

As principais características da mania unipolar que parecem estar ausentes do TDAH são a elevação do humor e a elevação da autoestima / grandiosidade. Pesquisadores e clínicos às vezes consideram essas diferenças como os principais fatores que marcam a distinção entre mania e TDAH.

No entanto, essas diferenças não formam uma boa base para atribuir a mania e o TDAH a diferentes categorias clínicas. Aqui estão quatro razões.

(i) A elevação do humor é apenas uma das maneiras pelas quais o humor pode sofrer alteração nos episódios maníacos. O aumento da irritabilidade é pelo menos tão comum quanto a euforia / humor elevado, e a irritabilidade é um sintoma comum no TDAH.

(ii) Grandiosidade, ou autoestima aumentada, às vezes ocorre em pacientes com TDAH que são bem-sucedidos devido a (ou apesar de) seu hiperfoco.

(iii) O hiperconjunto e a falta de atenção a outras pessoas poderiam ser facilmente confundidos com alta autoestima ou grandiosidade em pacientes com hiperfoco.

(iv) Grandiosidade não é um sintoma obrigatório ou freqüente de mania bipolar. Com mais pesquisas, pode-se descobrir que não é tão prevalente na mania unipolar.

Por que os sintomas de episódios maníacos bipolares ocorrem raramente sem depressão?

A mania unipolar, por definição, ocorre sem depressão. Então, se mania unipolar e bipolar são condições clínicas distintas, surge a pergunta: por que os sintomas de episódios maníacos bipolares raramente ocorrem sem depressão?

Ou, para colocar a questão de outra maneira: por que pensar que os sintomas dos episódios maníacos unipolares são significativamente diferentes daqueles dos episódios maníacos bipolares?

A explicação mais provável (ainda que inexplorada) é que, durante um episódio maníaco no transtorno bipolar, os níveis do neurotransmissor dopamina no cérebro estão elevados. Isso pode explicar o humor eufórico (ou irritável), o aumento de energia e atividade, bem como a elevada auto-estima.

Mas, uma vez que os níveis cerebrais de um neurotransmissor tenham sido elevados por um tempo durante um longo episódio, o cérebro tende a acomodar-se, regulando negativamente os locais receptores aos quais o produto químico se liga. Quando há menos sítios receptores para o químico se ligar, o produto químico não mais provoca uma resposta celular que desencadeia sintomas maníacos.

Se os receptores dopaminérgicos se tornarem fortemente regulados negativamente, o que provavelmente acontecerá mais cedo ou mais tarde, os baixos níveis de dopamina no cérebro podem levar a uma sensação de vazio, falta de motivação, diminuição da capacidade de sentir prazer e sentimentos negativos, como angústia e irritabilidade. Mas estes últimos sintomas estão entre os sintomas depressivos típicos que ocorrem no transtorno bipolar.

Por que a mania unipolar é cíclica quando o TDAH não é?

Se mania unipolar não é realmente mania, mas TDAH com hiperfoco, surge a pergunta: por que não vemos um declínio dos sintomas em pacientes não medicados com TDAH com hiperfoco. Por que a última condição não é episódica ou cíclica?

A razão mais provável é que os déficits neurotransmissores diferem nos episódios bipolares maníacos e no TDAH com hiperfoco (também conhecido como mania unipolar). Há muito se estabeleceu que os indivíduos com TDAH têm níveis de dopamina menores que o normal no córtex pré-frontal (em vez de um excesso, como na mania bipolar). A supermedicação com estimulantes elevando os níveis de dopamina pode resultar em uma regulação negativa dos receptores de dopamina no cérebro e um eventual retorno dos sintomas de TDAH – possivelmente acompanhados por sintomas depressivos. Mas a normalização dos níveis de dopamina no cérebro não deve resultar em regulação negativa. A diferença nos sistemas de dopamina no TDAH bipolar maníaco com hiperfoco (também conhecido como mania unipolar) pode explicar por que o TDAH com hiperfoco, diferentemente da mania bipolar, normalmente não é ciclo.

Berit “Brit” Brogaard é co-autor de The Superhuman Mind

Referências

Associação Americana de Psiquiatria (2000). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais . (Quarta Revisão da Revisão de Texto) Washington, DC: American Psychiatric Association.

No mais recente manual de diagnóstico, DMS-V, um diagnóstico de mania e hipomania exige não apenas a presença de humor exaltado ou irritável, mas também a associação desses sintomas com aumento de energia / atividade. Subcategorias adicionais do transtorno bipolar também foram adicionadas. Outra mudança importante no DSM-V é que ele não requer nenhum episódio depressivo maior para que os períodos de mania sejam diagnosticados como transtorno bipolar I.

Kleist, K. (1911). “Die klinische stellung der motilitatspsychosen”, Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 3: 914–977, Vortrag a versammlung des vereins bayerischer psychiater, Munchen, Alemanha.

Kleist, K. (1953). “Die gliederung der neuropsychischen erkrankungen”, Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 125: 526–554.

Kraepelin, E. (1899). “Die klinische stellung der melancholie”, Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 6: 325–335.

Leonhard, K. (1957). Aufteilung der endogenen psychosen und ihre differenzierte atiologie , Akademie, Berlim, Alemanha.

Webb, JT; Alterar, ER; Webb, NE Goerss, J .; Beljan, P; Olenchak, FR (2005), Misdiagnosis and Dual Diagnoses of Gifted Children and Adults: TDAH, Bipolar, TOC, Asperger, Depression, and Other Disorders , Scottsdale, Arizona: Great Potential Press, Inc., pp. 50–51.

Wernicke, C. (1900). Grundriss der Psychiatrie , Leipzig Thieme.