O seguinte foi live-blogged da minha apresentação em Galway, na Irlanda, incluindo material do meu próximo livro com Zach Rhoads, Outgrowing Addiction: Com o senso comum em vez de Terapia “Doença”.
Os tratamentos e estratégias de redução de danos como o MAT de longo prazo e a redução das prescrições de analgésicos foram aceitos em toda a parte, da AMA e do Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA) e de outros defensores do vício da doença aos proeminentes grupos de redução de danos.
No entanto, essas abordagens de redução de danos não conseguiram conter a maré de mortes por drogas. Seu fracasso é porque eles identificam e abordam o vício como uma doença cerebral a ser tratada clinicamente. Não há sinais de que o fracasso dessa perspectiva esteja causando ou fará com que os atores dominantes modifiquem seus pensamentos. Eles simplesmente não podem.
Nas minhas apresentações recentes, comecei alertando o público que vou reduzir todas as suas crenças fundamentais sobre o vício – mas que se essa perspectiva parecesse alarmante, eles não deveriam se preocupar. Eles não mudariam seu pensamento, não importando quais provas eu apresentasse, mesmo se as conseqüências de não fazê-lo assumissem a forma de contínuas taxas crescentes de mortes por drogas.
Comecei a falar em Galway antes da Força Tarefa sobre Drogas e Álcool da Região Oeste da Irlanda, estabelecendo quatro critérios para decidir as verdades da dependência: lógica do senso comum, evidência, experiência pessoal e significado. Eu então enfrentei oito mitos sobre o vício importado em grande parte dos EUA.
Mito I: Opioides são a causa solitária do vício em opiáceos
Eu perguntei ao grupo de 180 pessoas se algum deles já havia tomado um analgésico. Praticamente todas as pessoas na plateia levantaram a mão. Então perguntei se algum deles havia se viciado. Ninguém levantou a mão.
“Isso não é notável?”, Perguntei. “Opioides são a condição sine qua non do vício. Especialistas como Sam Quinones em seu best-seller Dreamland detalham como a molécula de opióide envolve os receptores no cérebro e no sistema nervoso, prendendo até mesmo as pessoas mais resistentes do vício. No entanto, nem uma pessoa aqui exposta a essa molécula ficou viciada. Por que você não se tornou viciado?
Eu recebi menos de uma resposta – nenhuma – do que eu esperava. Eu insisti ainda mais: “Não é a questão de quem se torna viciado, e em que circunstâncias, a questão fundamental que precisamos perguntar? Você não tem idéias sobre por que nenhum de vocês se tornou viciado?
Um homem finalmente disse: “Parei de tomar o analgésico quando minha dor foi embora”.
“Você quer dizer que as pessoas pararam de usar analgésicos quando não sentem mais dor?” Eu reagi, com falsa incredulidade.
Isso foi tudo que consegui. Mais tarde, meu anfitrião na conferência, Liam O’Loughlin, contou-me durante o jantar como ele havia machucado gravemente sua mão, mas parou de tomar o poderoso opióide e antiinflamatório que recebera depois de apenas três dias. “Eu não gostava de ficar grogue às duas da tarde.” Em outras palavras, ele tinha outros assuntos para tratar com os quais a narcose interferia e, portanto, ele não estava inclinado a saborear os efeitos das drogas.
De volta a minha interação com o público, eu perguntei: “Então, por que, então, você acredita que os opióides são agentes especiais de dependência aos quais todos devem sucumbir? Afinal, nem você nem ninguém que você conheça – se esse público é típico de seus conhecidos – se viciou quando consumiram um opióide ”.
Ofereci ao público minha explicação de uma só palavra sobre sua resistência ao vício em opiáceos – sua “conexão”. Eles tinham muitos pontos de contato com a vida para permitir que se afundassem sob os efeitos da droga; em vez disso, encontraram lastro do mundo ao redor deles para manter seu curso de vida.
Mito II: As pessoas não podem parar os vícios por conta própria
Então eu pedi ao grupo para nomear o vício em substâncias mais difícil de parar. Eles (corretamente) gritaram “tabaco” ou “fumar”.
“Alguém aqui parou de fumar?”
De um terço a 40 por cento da audiência – 60 a 70 pessoas – levantaram as mãos.
“Quantos de vocês confiaram em um tratamento médico – como Chantix ou um chiclete ou adesivo de nicotina – para sair?”
Três ou quatro pessoas levantaram as mãos – dizem cinco por cento dos desistentes.
Houve os resmungos habituais de que os cigarros não são “realmente” viciantes, revertendo décadas da história da toxicodependência, porque não alteram a mente. De fato, com base nas evidências fornecidas pelo massivo estudo da NESARC sobre a recuperação da dependência de substâncias, o tabagismo foi o menos provável e o mais lento para remeter:
As estimativas da probabilidade acumulada ao longo da vida para a remissão da dependência foram de 83,7% para a nicotina, 90,6% para o álcool, 97,2% para a cannabis e 99,2% para a cocaína. Metade dos casos de dependência de nicotina, álcool, cannabis e cocaína remitiu aproximadamente 26, 14, 6 e 5 anos após o início da dependência,
“Dado que fumar é o vício mais difícil de parar, você não desmentiu em suas próprias vidas as duas opiniões básicas sobre vício; primeiro, que os opioides são irresistivelmente viciantes e, nesse caso, esse tratamento é necessário para superar o vício? ”
Mito III: A América é a vanguarda em pensar e lidar com o vício
“A razão pela qual eu faço estas perguntas é que as idéias que você tem sobre o vício, que vêm em grande parte da América, controlam seu pensamento. No entanto, o quanto você diria que nós, nos Estados Unidos, estamos fazendo vis-à-vis dependência? ”
Em seguida, apresentei a lista de mortes por drogas do NIDA na América até 2017: Como resumi: “No ano passado, as mortes de todas as principais classes de drogas atingiram o pico nos EUA: opioides sintéticos, heroína, opióides naturais, cocaína e metanfetamina. De fato, eles deixaram de fora outra categoria importante de droga para a qual isso era verdade: os benzodiazepínicos ”.
Mito IV: A injeção de comprimidos ainda está causando a atual epidemia de drogas na América
“Por que isso ocorreu? Antes de responder, note que as mortes começaram a subir em 2012-13. Você sabe o que aconteceu com as prescrições de analgésicos desde aquela época? Eles despencaram.
Três pessoas deram a mesma explicação para este aumento incalculável das fatalidades relacionadas às drogas – o go-to-one nos Estados Unidos – “as empresas farmacêuticas estão forçando os analgésicos e os médicos estão prescrevendo-os demais”.
Eu respondi, com ceticismo: “A prescrição excessiva de opioides explica por que o número de prescrições diminuiu drasticamente, e ainda assim as mortes por drogas de todos os tipos se aceleraram – realmente?”
Finalmente, uma mulher respondeu que as pessoas estavam se voltando para os medicamentos de rua quando eles não conseguiram receber analgésicos prescritos.
Respondi que essa era uma resposta lógica e verdadeira, já que obter drogas na rua sempre era mais mortal do que tomar drogas sob supervisão médica. Mas acrescentei que isso não era uma explicação suficiente para as mortes por drogas devido a tudo, desde estimulantes até toda a gama de drogas depressoras-analgésicas que se elevavam em sincronia.
Mito V: A saúde pública e os grupos de dependência são impulsionados pelo sucesso da base no ataque ao vício
Mas volte à minha afirmação de que ninguém mudaria de idéia devido à lógica, à evidência, à experiência e à falta de eficácia de nossos esforços para reduzir o vício em drogas e a morte, como de fato meu público não estava preparado para isso.
Então, o que de decisores políticos? Eu citei o chefe da força-tarefa da AMA em opiáceos, Dr. Patrice Harris.
Reconhecendo que entre 2013 e 2017, houve uma redução de 22% nas prescrições de opióides em todo o país, Dr. Harris observou que, “embora este relatório de progresso mostre liderança e ação médica para ajudar a reverter a epidemia [limitando as prescrições], mais de 115 pessoas os Estados Unidos morrem diariamente de uma causa relacionada aos opiáceos ”.
Em outras palavras, os médicos estavam fazendo maravilhosamente bem, embora as mortes por opióides e outras drogas continuassem aumentando. O claro caminho a seguir com base nas observações do Dr. Harris foi para os médicos redobrarem seus esforços para reduzir as prescrições de analgésicos.
Como eu poderia culpar meu público por sua relutância em aceitar a lógica, a evidência, a experiência e a falta de eficácia como estímulos para reconceber o vício e como reagimos a ele quando o principal órgão médico dos Estados Unidos se recusa a fazê-lo?
Mito VI: Todas as pessoas são igualmente suscetíveis à dependência de drogas
Eu então me voltei para um mito popular trazido para a Irlanda em uma migração reversa: que o vício é “um destruidor de oportunidades igualitário”. Essa é a fantasia de que os ricos em condição socioeconômica se tornam viciados em opiáceos tão prontamente quanto os pobres e marginalizados.
Eu citei um estudo abrangente feito pelo comissário de saúde de West Virginia, Dr. Rahul Gupta, que examinou cada fatalidade de drogas em seu estado, uma que lidera o país em mortes de opiáceos por uma larga margem. Gupta encontrou um modelo chocantemente prevalecente para tais mortes: “Se você é um homem com idade entre 35 e 54 anos, com menos que o ensino médio, você é solteiro e trabalhou em uma indústria de trabalhadores, você praticamente estão em risco muito alto de overdose. ”
Perguntei ao grupo o que significava que aqueles que estavam morrendo eram quase sempre mais velhos do que mais jovens: “Essas fatalidades são devidas à overdose de drogas, o que seria mais provável para usuários jovens e ingênuos? Este perfil, ao contrário, nos diz que aqueles que estão morrendo são pessoas isoladas na parte de baixo da sociedade que sofrem longos declínios na saúde espiritual e física ”.
De fato, outras fontes de dados destacaram essa profunda associação entre mortes por drogas e classe social e educação, a saber: “as mortes têm crescido cada vez mais concentradas entre aqueles com níveis mais baixos de educação, particularmente entre os brancos não hispânicos”.
“Por que”, perguntei, “insistimos em ignorar esse perfil? Porque isso nos permite acreditar no primeiro mito, que as próprias drogas causam dependência, que tem a vantagem de remover da sociedade qualquer necessidade de examinar e melhorar as condições de vida das pessoas mais suscetíveis ao vício e à morte. E, francamente, parece que não nos importamos tanto se essas pessoas morrerem. Nós nos preocupamos apenas com os nossos.
A solução fácil que buscamos, em vez de encarar a realidade, é rotular o vício como um problema médico. A única coisa que eu e dois ilustres palestrantes também apresentaram ao grupo – o Dr. Shane Butler, professor de sociologia da Trinity University e Pauline McKeown, CEO da Coolmine TC em Dublin – estava unificado em torno de que qualquer tratamento para o vício deve incorporar uma abordagem holística. que atende aos fundamentos humanos da saúde, moradia, propósito (como através da educação e do trabalho) e comunidade. E são essas coisas que meu Programa de Processo de Vida on-line para o vício aborda.
Ao não fazê-lo, concentrando-se em algum mecanismo cerebral imaginado para explicar o vício, que a neurociência não apenas não conseguiu encontrar, mas que a pesquisa indica não existir, perdemos qualquer chance de ajudar as populações mais suscetíveis.
Mito VII: MAT é a solução para a mortalidade relacionada a drogas
O que nos remete à subserviência de até mesmo reformadores supostamente radicais de políticas de drogas que compram o modelo médico de gancho, linha e chumbada – mais notadamente em propor MAT, tratamento assistido por medicina, como um remédio para o vício. O MAT substitui os opioides de rua por usuários de drogas ilícitas com Suboxone, buprenorfina ou metadona prescritos.
E, embora seja verdade que as pessoas que mantêm medicamente narcóticos têm menos probabilidade de morrer, essa substituição de forma alguma trata de seus vícios, deixando-os perpetuamente vulneráveis a recaídas e crises de drogas quando se afastam de seus esquemas de medicamentos.
De fato, os reformadores das políticas de drogas e as principais agências argumentam agora que a MAT encerraria nossa crise das drogas se não fosse, segundo eles, a infeliz dificuldade de administrar o MAT em ambientes rurais. No entanto, de acordo com um estudo de dez principais opióides, “o uso de opióides prescritos atingiu o pico em 2011 e diminuiu rapidamente desde então. . . Mas a buprenorfina contrariou a tendência ao ser o único opióide que mostrou um aumento ”.
E são as maiores cidades americanas – que são mais amplamente servidas com opções MAT – que estão experimentando o maior aumento nas mortes por opiáceos (neste caso devido a heroína e fentanil, et al.), Equilibrando assim as descobertas de Gupta e outros que a epidemia de opióides está concentrada em regiões brancas pobres dos EUA. Com ambas as populações vulneráveis, preto e branco, o fracasso é o companheiro constante de nossos “melhores” esforços no campo da dependência.
Mito VIII: Uma Abordagem Médica para o Vício é Eficaz porque Remove a Agência Humana como um Fator
Encerrei minha palestra observando: “Subjacente a um modelo de recuperação baseado na saúde, casa, propósito e comunidade – um modelo criado pela Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA) que pesquisa pesquisadores de saúde mental e dependência – é o papel crucial e essencial de agência pessoal: ‘A recuperação é orientada pela pessoa. A autodeterminação e a autodireção são os alicerces para a recuperação, à medida que os indivíduos definem seus próprios objetivos de vida e projetam seu (s) caminho (s) único (s) em relação a esses objetivos. ‘”
E nada refuta a agência pessoal como o chamado modelo médico de que o vício é uma doença que invade de fora da pessoa, um ponto de vista proposto há décadas pelo Instituto Nacional de Abuso de Drogas. Defendendo a posição do governo por meio das administrações democrata e republicana, o NIDA define o vício “como um distúrbio crônico e recorrente caracterizado pela compulsão por drogas… É considerado um distúrbio cerebral”. Essa também é a visão sobre a qual as principais organizações de reforma das políticas de drogas agora se baseiam. suas próprias “melhores” práticas, como MAT. E ninguém em uma posição de poder ou defesa de políticas nos EUA parece notar ou se importar com as consequências negativas dessa abordagem.
Contra o NIDA, o vício é uma desordem das vidas e experiência vivida dos seres humanos, cujo remédio é que as pessoas devem desenvolver um senso de agência pessoal dentro de um ambiente de apoio e comunidade. A menos e até que reconheçamos e abordemos o vício a esta luz, nunca iremos reverter sua letal influência sobre os Estados Unidos e seus cidadãos mais vulneráveis.
Na edição de 4 de dezembro de NYRB, a faculdade de Harvard Medical School e ex-editora-chefe da NEJM, Marcia Angell, se dirigiu aos Estados Unidos, “Opioid Nation”. Angell revisou quatro livros, Pain Killer, Dope Sick, Overdose Americana e American Fix. . Ela achou todos eles inadequados para a tarefa de explicar as 72.000 mortes por drogas nos Estados Unidos – as três primeiras porque a conta “empurrador de pílulas” (Mito IV) falha e a quarta porque se baseia na “doença” viciante do autor como explicação . (Note-se que Angell é um crítico da indústria farmacêutica.)
Angell está especialmente preocupado em refutar a ideia de que a disponibilidade de drogas, em vez da demanda por drogas entre brancos desiludidos, é a causa de nossa epidemia (Mito VI). Em vez disso, ela acredita: “Enquanto este país tolerar o abismo entre ricos e pobres, e falhar em fingir que atende às necessidades mais básicas de nossos cidadãos, como saúde, educação e cuidado infantil, algumas pessoas quer usar drogas para escapar.
Este é um insight crítico que os EUA sentem falta – “para acabar com a epidemia de mortes de desespero, precisamos direcionar as fontes do desespero”. Mas Angell também incorpora muitos dos mitos do vício. Ela considera o próprio uso de drogas – por mais universal que seja – ser o resultado do desespero (Mito I). Isso não é mais verdadeiro do que dizer que beber álcool, fazer compras, jogar videogames ou usar telefones celulares, sexo ou amor são sinais de desespero.
O vício, não suas várias manifestações em atividades que podem ou não ser usadas de forma viciadora, é um sinal de desespero.
