Sinopse
A novela de Charles Dickens, A Christmas Carol , foi escrita em 1843, quando publicações como “ Ancient Christmas Carols” de Davies Gilbert e “ Seleção de Christmas Carols” de William B. Sandys , Ancient and Modern, renovaram um interesse nostálgico na tradição natalina. Em grande parte inspirada nas primeiras experiências de infância de Dickens, a história é sobre a transformação ideológica de Ebenezer Scrooge depois de visitas sobrenaturais de Jacob Marley e os Fantasmas do Natal Passado, Presente e Ainda por Vir.
Como se relaciona com o campo da psiquiatria
Por que Ebenezer é tão Scroogey?
A linha introdutória na apresentação da história do Scrooge em um contexto clínico pode ser:
O Sr. S é um homem idoso sem histórico médico pregado que estava em seu estado habitual de saúde até 22/11/51 quando apresentou uma queixa principal de “bahhumbug”.
Sua irritabilidade (disforia) e predileção para dizer “bah humbug” (anedonia) são características cardinais do Transtorno Depressivo Maior (MDD), cuja história psiquiátrica passada parece incidir sobre a morte de sua irmã, Fan. Embora sua história seja indicativa de depressão crônica (isto é, sem recuperação entre os episódios), parece ter havido pelo menos um episódio anterior exacerbado pelo término de seu noivado com Alice. Mais recentemente, ele relata alucinações visuais; Inicialmente uma ilusão de seu batente de porta se transformando no rosto de seu ex-parceiro de negócios, Jacob Marley, que está morto há sete anos. Momentos depois, Scrooge experimenta uma alucinação visual que é diferenciada da ilusão, pois a última não é uma má interpretação de um estímulo ambiental. Em seu diálogo com o fantasma de Marley, Scrooge infere que sua perturbação perceptual é devida a “uma leve desordem do estômago” (1).
Em resumo, Scrooge é a) um homem idoso que b) sofre de depressão crónica (MDD) que aumenta o seu risco (predispõe) para c) experimentar alucinações visuais provavelmente precipitadas por d) uma patologia gastrointestinal. Juntos, o diagnóstico mais provável de Scrooge é Delirium; um estado confusional agudo marcado pelo rápido aparecimento de déficits cognitivos que podem incluir perturbações perceptivas, como alucinações visuais. Os fatores predisponentes incluem idade avançada e patologia do SNC, incluindo acidente vascular cerebral prévio e doença mental, como o TDM. O delirium pode ser causado por várias substâncias (medicamentos) e condições médicas que podem ser lembradas pelo acrônimo I HEART CHARLES D .:
Imunológico
Coração
CBC; CMP; Ceruloplasmina, Câncer (malignidade)
TC de cabeça ou ressonância magnética; Hipertensão; Envenenamento por metais pesados
Amônia (encefalopatia hepática); Anóxia
RPR (RPR para rastrear neurossífilis)
Punção de madeira (meningite)
EEG
TSH sensível
Drogas
A lista abreviada de fatores precipitantes acima foi adaptada da literatura. A ironia é que uma causa potencial citada em publicações não é representada no mnemônico acima: deficiência de vitamina B, que por acaso é a etiologia mais provável do delírio de Scrooge. Nós vemos Scrooge jantando sozinho em um restaurante decadente onde ele declina o pão porque custaria um extra de meio centavo. Voltando para casa do restaurante, ele vê o fantasma de Marley e atribui sua alucinação visual a “uma leve desordem do estômago”. Especificamente, Scrooge tem uma patologia gastrointestinal que, juntamente com uma ingestão nutricional deficiente, resulta em deficiência grave de B12 e subseqüente delirium.
Qual é a patologia gastrointestinal de Scrooge? A inflamação crônica do pâncreas é uma causa comum de má absorção de vitamina B12. A causa mais comum de pancreatite crônica é o consumo excessivo de álcool (2). A evidência de que Scrooge está sendo afligido pelo Alcohol Use Disorder (AUD) é metafórico e um jogo de palavras: o alerta de Marley de que ele será visitado por três marcas registradas de “espíritos” – o início do consumo excessivo de álcool. Enquanto licores (licores) são licores açucarados, os destilados são evaporados e geralmente têm maior teor alcoólico em volume (prova).
Voltando à nossa apresentação de caso, o Sr. S apresentou disforia e anedonia (bah humbug) provavelmente representando MDD, com novas alucinações visuais devido ao delirium mediado pela deficiência de vitamina B12. A deficiência de vitaminas do Sr. S é provavelmente causada pelo consumo crônico e excessivo de álcool (3). Para indivíduos como Scrooge com um diagnóstico de AUD, a taxa de prevalência de comorbidade para MDD é de cerca de 20% (4).
O que aflige o minúsculo Tim?
O mais novo dos filhos de Cratchit, Tim personifica as tribulações dos pobres da Inglaterra, um grupo demográfico com o qual o autor se identificou. Mais conhecido por sua “pequena muleta”, o protagonista de Dickens também ilustra aspectos do Transtorno Conversivo, sofrendo um grave déficit motor, para o qual Dickens não dá nenhuma explicação. Seus déficits não são intencionalmente produzidos ou simulados, descartando assim o Transtorno Factício e a Malingering. O mais novo da família Cratchit, seria irracional assumir que os sintomas de Tiny Tim sejam um produto do abuso de substâncias. Finalmente, é preciso considerar os sintomas de Tiny Tim para serem sancionados culturalmente. A forma que os sintomas físicos inexplicáveis medicamente tomam pode refletir idéias culturais locais sobre maneiras aceitáveis de expressar aflição. Mudanças que se assemelham a sintomas de conversão são aspectos comuns de certos rituais religiosos culturalmente sancionados. A família Cratchit é devotamente cristã (chegando em casa do serviço da igreja em Stave 3) que vive na Inglaterra vitoriana, um cenário que não apóia o comportamento de Tiny Tim como tendo sido sancionado culturalmente.
Com fatores psicológicos como a pobreza considerada central, o resultado de Tiny Tim se assemelha ao do próprio Scrooge; ele recupera o uso de suas pernas quando Scrooge redescobre o verdadeiro significado do Natal e trata as pessoas (especialmente a família Cratchit!) com gentileza, generosidade e calor. A recuperação espontânea de Tim é consistente com o prognóstico do Transtorno Conversivo.
Finalmente, enquanto uma análise de caráter de Tiny Tim permite uma discussão acadêmica das características clínicas do Transtorno de Conversão com Estressores Psicológicos, psiquiatras e psicólogos devem ser alertados para incluir o “milagre do Natal” em seu diagnóstico diferencial. E assim, como Tiny Tim observou: “Deus nos abençoe, cada um!”
Referências
Uma canção de Natal, https://www.hitplays.com/hp/Scripts/Samples/ScroogesChristmas=091108.pdf
Tendências na epidemiologia do primeiro ataque de pancreatite aguda: uma revisão sistemática. Yadav D, Lowenfels AB, Pâncreas. 2006 de novembro; 33 (4): 323-30.
Dufour MC, Adamson MD. A epidemiologia da pancreatite induzida pelo álcool, Pâncreas. 2003 nov; 27 (4): 286-90.
Pettinati HM, Dundon, WD. Depressão Comórbida e Dependência de Álcool. Psychiatric Times, vol 28 (6), 2011.
