Por que os estudos de eficácia de psicoterapia são quase impossíveis

Os fornecedores de psicoterapia cognitivo-comportamental (CBT), uma das grandes "escolas" de pensamento nos campos da psicologia e da psiquiatria, gostam de divulgar seus estudos randomizados de resultados controlados (RCT's) como prova de que o deles é o mais "evidenciado" baseado "tipo de psicoterapia.

Infelizmente, os RCTs de psicoterapia são muito diferentes do que, digamos, os estudos de drogas, porque há um número quase infinito de fatores que ajudam a decidir se um curso de um determinado tipo de psicoterapia levará a um resultado positivo, e simplesmente não há maneira de controlar para todos eles. Não podemos nem concordar com o que um resultado "bem sucedido" deve ser. Alívio de sintomas? Mudança de personalidade? Relações melhoradas? Melhor capacidade de amar e trabalhar? Crescimento e realização pessoal? Tudo acima?

John F. Clarkin é um pesquisador de psicologia de grande respeito que talvez tenha mais experiência de alguém no campo. Ele publicou recentemente um artigo no Journal of Personality Disorders (Vol. 26 (1), fevereiro de 2012, pp. 43-62) intitulado "Uma abordagem integrada para técnicas de psicoterapia para pacientes com transtorno de personalidade". Nela, ele faz O que considero vários pontos extremamente importantes e cruciais no debate sobre as várias ideologias de tratamento.

Primeiro, ele aponta, os modelos empiricamente "validados" geralmente se concentram apenas nos sintomas e não nos aspectos mais importantes e duradouros da personalidade. De fato, em estudos longitudinais de indivíduos afetados, os critérios e sintomas do transtorno de personalidade mudam ao longo do tempo, muitas vezes por si mesmos, enquanto a sua disfunção interpessoal não muda muito.

Isso implica que, embora a redução de sintomas seja importante, são as questões interpessoais que devem ser o principal foco de longo prazo na terapia. O coração da questão em transtornos de personalidade é a concepção do próprio eu e dos outros. O objetivo final do tratamento deve ser o funcionamento interpessoal que permite prazer, interdependência e intimidade nos relacionamentos.

Em segundo lugar, a literatura sobre estudos de resultados é baseada em resultados médios nas medidas de resultado baseadas em sintoma. Isso abrange o fato óbvio de que em qualquer tratamento, alguns pacientes mudam e outros não. Isso é ainda mais complicado pelas questões de "comorbidade". Pacientes com transtorno de personalidade limítrofe (DBP), por exemplo, geralmente atendem a critérios para um ou mais distúrbios de personalidade adicionais, para não mencionar transtornos psiquiátricos adicionais. E mesmo dentro da definição de um único transtorno de personalidade, muitas combinações diferentes de traços são possíveis para chegar ao diagnóstico. Muito mais do que em qualquer outro campo da medicina, cada paciente com transtorno de personalidade é altamente único. Portanto, nenhum tratamento pode ou vai funcionar para a maioria dos pacientes.

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Em terceiro lugar, para garantir que todos os terapeutas em um estudo estão fazendo aproximadamente a mesma coisa, os estudos devem empregar manuais de instruções chamados de manuais de tratamento e medir se um terapeuta em um estudo está ou não fazendo o que ele ou ela deveria fazer. No entanto, como Clarkin afirma: "Um exame aprofundado dos manuais de tratamento … sugere que cada manual contém algumas estratégias únicas e essenciais para o tratamento, e algumas que são comuns (às vezes com diferentes jargões) com outras abordagens".

Todas essas terapias consistem em intervenções múltiplas, e os estudos não mostram quais são importantes e quais não são ou, o que é mais importante ainda, quais podem ser contraproducentes: "… provavelmente contém baixas doses de práticas efetivas, auxiliares, mas aspectos importantes que tornam a entrega do tratamento mais palatável, comportamentos supersticiosos (aqueles que pensamos que são importantes, mas não) e fatores que impedem ou não otimizam a mudança terapêutica ".

Um quarto ponto importante que ele faz é que todas essas terapias consistem em intervenções múltiplas, e os estudos não mostram quais são importantes e quais não são, ou mesmo mais importante, quais podem até ser contraproducentes: "… provavelmente contém baixas doses de práticas efetivas, aspectos auxiliares mas importantes que tornam a entrega do tratamento mais palatável, comportamentos supersticiosos (aqueles que pensamos que são importantes, mas não) e fatores que impedem ou não otimizam a mudança terapêutica ".

Um quinto ponto que ele faz que eu gostaria de mencionar é que é a entrega das técnicas muitas vezes é mais importante do que as próprias técnicas. As técnicas podem ser feitas habilmente, "… ou de forma abrasiva, autoritária ou desinteressada. Há uma abundância de dados de pesquisa que sugerem que a habilidade do terapeuta pode ser, em muitos casos, muito mais importante para bons resultados que as técnicas individuais ". Clarkin acrescenta:" O terapeuta não é uma máquina de distribuição de técnicas. Muitas das técnicas são aplicadas no senso comum e podem ser lidas em um livro ".

Por último, não esqueçamos que a receptividade do paciente é outro fator importante para se a terapia é ou não bem-sucedida. Se os fatores do paciente não forem levados em consideração, a eficácia de qualquer técnica "aproxima-se de zero". Além disso, apesar da rejeição do conceito de transferência por terapeutas da CBT, "alguns pacientes com necessidades graves de apego sem relacionamentos externos podem se tornar intensamente ligado e preocupado com o terapeuta de formas que prejudicam o crescimento ".

Em suma, faz muito mais sentido integrar as várias técnicas em todas as estratégias de tratamento dos manuais de tratamento de forma a adaptá-las ao paciente em particular diante do terapeuta. Ao longo do tratamento, devem ser tomadas decisões individuais, o que, de fato, possui um terapeuta habilidoso.

A pesquisa de resultados de psicoterapia nunca pode ser o único padrão pelo qual a "ciência" da tecnologia de mudança de comportamento humana deve ser medida. Na verdade, nem sequer é o padrão-ouro.

Para melhor compreender a nós mesmos e o que nos leva a mudar nosso comportamento, devemos usar TODAS as fontes de informação disponíveis. Temos de analisar a experiência clínica generalizada de psicoterapeutas que utilizam uma variedade de técnicas e teorias com uma variedade de populações clínicas. Temos de procurar possíveis vieses em ambos os estudos clínicos e nas anedotas de um terapeuta individual e as conclusões que extraímos deles. Ao formar conclusões sobre dados anedóticos e de ensaios controlados, temos que analisar uma ampla variedade de explicações possíveis, bem como para qualquer informação ou experiência que pareça contradizer essas explicações.

Temos de analisar as tendências históricas e sociológicas. Temos que analisar novos conhecimentos das neurociências que podem explicar descobertas difíceis de explicar ou reconciliar com outras crenças. Devemos olhar para a biologia evolutiva. Devemos examinar nossas próprias crenças para inconsistências lógicas. Temos de ser honestos em pensar sobre nós mesmos e o que nos faz assinalar pessoalmente.

Deve ser dada atenção às seguintes questões adicionais, conforme descrito em meu livro, Como as famílias disfuncionais estimulam distúrbios mentais.

1.   O problema do "eu falso"

As pessoas não atuam da mesma forma em todos os contextos sociais. Eles não agem ou falam da mesma maneira em torno de um chefe que eles fazem quando estão sozinhos com um amante. O comportamento de um homem em um clube de strip-tease é muito diferente do seu comportamento quando ele está brincando com seus filhos. Temos diferentes "caras" ou máscaras que nos aplicamos em ambientes diferentes. Não raramente, essas máscaras são destinadas a manipular os outros para que eles façam o que queremos que eles façam. Algumas das máscaras são tão rígidas e penetrantes que se tornam o que os terapeutas chamam de "falso eu". Eu descrevi vários destes em posts anteriores.

Além disso, eu nunca deixo de me surpreender de como os profissionais de saúde mental e os pesquisadores parecem acreditar que realmente sabem o que está acontecendo na vida de um paciente ou de uma matéria de pesquisa, baseada unicamente no auto relatório do paciente, ou apenas nos relatórios de os íntimos do paciente, ou mesmo sobre os relatos de pessoas como professores que observam o comportamento das crianças em apenas um contexto que inclui trinta outros estudantes que distraem. Se esses profissionais fossem perguntados se eles acreditavam que as pessoas costumam agir de forma diferente em público do que em portas fechadas, eles, naturalmente, dirão sim, mas eles parecem desenvolver amnésia por esse fato nas discussões e nos estudos.

Os membros de uma família do paciente podem estar tão motivados para dar uma visão distorcida de um paciente como é um paciente. Os pais, por exemplo, podem preferir acreditar que seu filho tem algum tipo de defeito mental, de modo a não experimentar a culpa secreta de suas habilidades parentais. Por outro lado, alguns podem, na verdade, preferir culpar o comportamento da criança completamente por si mesmos, a fim de deixar seu filho "perfeito" fora do alcance. A maioria dos profissionais de saúde mental não faz visitas domiciliares para assistir pacientes e membros da família interagem em seu ambiente natural. Mesmo que o fizessem, a menos que tivessem uma câmera operando vinte e quatro horas por dia, como no filme The Truman Show, eles ainda poderiam ser facilmente enganados.

2. Cegamento duplo

Quando se trata de estudos de resultados de tratamento de psicoterapia, não podemos fazer comparações duplamente controladas com placebo de dois tipos diferentes de tratamentos de psicoterapia. Isso é verdade porque, em certo sentido, o terapeuta – ou mais corretamente a relação entre o paciente e o terapeuta – é o tratamento. Se o estudo atinja os critérios para serem duplamente cegos, isso significaria que os terapeutas que administram o tratamento não saberiam o que estavam fazendo.

Claro, eles não podem administrar psicoterapia sem estar ciente de quais técnicas estão usando. Se pudessem, isso significaria que eles eram incompetentes. Não é um teste justo de um tratamento! O fato de que a relação de terapia é um dos aspectos básicos do tratamento também torna difíceis os tratamentos de "placebo" ou "falsos", porque qualquer relação tem algum efeito em um indivíduo.

Isso significa que devemos desistir de avaliar o tratamento de psicoterapia de forma científica e depender exclusivamente de anedotas clínicas? Claro que não. Os estudos ainda são importantes. Nós apenas precisamos entender suas limitações.

3. O efeito de fidelidade

Um grande número de diferentes escolas de psicoterapia têm abordagens diferentes para a compreensão e metodologia para mudar os hábitos disfuncionais repetitivos de um paciente. A maioria dessas escolas de terapia foi projetada por indivíduos carismáticos e criativos que basearam suas idéias em anedotas clínicas. Esses inovadores são altamente investidos emocionalmente em suas próprias teorias pessoais e querem que eles se vejam bons em estudos comparativos de resultados de psicoterapia.

Isso leva a um chamado efeito de fidelidade em RCT's. É provável que a escola de psicoterapia preferida do pesquisador seja entregue de forma mais entusiasta e com mais rigor aos sujeitos no estudo do que o tratamento de terapia concorrente. Um estudo de pesquisa examinou 29 estudos de resultados de RCT que compararam um tipo de terapia com outro e encontraram uma correlação de 0,85 entre a lealdade e o resultado da terapia dos pesquisadores. Ou seja, o tratamento preferido do pesquisador veio em frente 85% do tempo. Assim como nos estudos de medicamentos patrocinados, este número é muito alto para desconto da presença de um viés significativo nos estudos.

Quando as diferenças são encontradas entre duas terapias, muitas vezes são estatisticamente, mas não são clinicamente significativas. Eles mostram que uma terapia é um pouco mais vantajosa do que a outra, mas que a melhora real dos sujeitos foi tão mínima como inconseqüente.

Quando ambos os grupos de terapeutas que estão fornecendo o tratamento no estudo estão igualmente comprometidos com os paradigmas que estão oferecendo, estudos comparativos de resultados de psicoterapia quase sempre resultam em uma gravata. Em círculos de pesquisa de psicoterapia, é conhecido como o " veredicto de pássaro de dodo" . Isso se refere a um personagem de Alice no País das Maravilhas , o pássaro de dodo, que em uma passagem disse: "Todo mundo ganhou, e todos devem ter prêmios".

4. Tratamento como usual

Ultimamente, muitos pesquisadores envolvidos em RCT de psicoterapia empregaram um grupo de controle chamado tratamento como de costume (TAU), que realmente empilha o convés em favor de sua escola de psicoterapia para animais de estimação . Alinhar os praticantes de uma escola diferente do pesquisador para atuar como terapeutas para um grupo de comparação é muitas vezes difícil. Além disso, se o pesquisador pudesse fazê-lo, o estudo talvez não mostre que sua terapia seja superior a outro tipo. Por estas razões, o uso de grupos de controle TAU tornou-se quase epidêmico em RCT de psicoterapia.

Os indivíduos atribuídos aleatoriamente à condição de TAU, que serve como um grupo de comparação para o grupo de indivíduos que recebem o modelo de terapia do pesquisador, são simplesmente lançados de volta para a comunidade para obter quaisquer outros tratamentos já existentes. Alguns podem ver profissionais de outras escolas de terapia, alguns podem receber medicamentos, alguns podem receber os dois e muitos outros não podem obter nenhum dos dois. Tanto o grupo TAU quanto o grupo experimental são acompanhados em intervalos de tempo iguais e recebendo todas as mesmas medidas de resultado. A metodologia de psicoterapia que serve como tratamento investigado sempre parece bater em TAU.

O leitor deve entender que, dentro de qualquer modelo de terapia amplamente praticado, tanto os bons terapeutas como os terapeutas ruins podem ser encontrados, assim como os médicos praticantes podem ser psicofarmacologistas bons ou maus. Para os sujeitos na condição de TAU que recebem tratamento, os resultados médios dos bons clínicos na comunidade provavelmente são cancelados pelos que são ruins. TAU assuntos também podem ser vistos com menos frequência. Alguns, como mencionei, não recebem nenhum tratamento.

Enquanto isso, o grupo do experimentador geralmente está recebendo uma atenção muito mais individualizada por terapeutas que estão altamente comprometidos com o modelo de tratamento específico. A terapia do experimentador é fornecida por terapeutas uniformemente treinados e entusiasmados em condições muito bem controladas. A psicoterapia que é fornecida é aplicada com rigor e consistência, e é avaliada por outros observadores através do uso de fitas de vídeo das sessões. Os terapeutas que cometem erros são supervisionados quase que imediatamente. Além disso, os terapeutas de pesquisa muitas vezes têm um número de casos que são muito menores do que aqueles de pessoas na prática, permitindo que eles passem mais tempo decidindo como abordar os problemas clínicos que enfrentam.

Esses fatores podem ser os verdadeiros motivos pelos quais seus pacientes melhoram do que aqueles que receberam TAU. Não consigo recordar uma única instância de um estudo no qual TAU bateu outra terapia entregue de tal maneira. Se o fizesse, eu teria que me perguntar como o experimentador poderia possivelmente conseguir um feito tão improvável.

5. Questões de Financiamento

Outro grande problema para o campo diz respeito aos estudos de pesquisa de resultados de tratamento de psicoterapia que são financiados. Se um cientista não conseguir dinheiro para um projeto, raramente vai sair do chão, porque esses tipos de estudos são muito caros de montar. A RCT de psicoterapia mais bem sucedida empregou TCC devido à predominância deste modelo em programas de treinamento de psicologia profissional e porque a maioria dos tratamentos de TCC visam principalmente a redução de sintomas, que é relativamente fácil de medir, em vez de mudança de personalidade, o que não é.

6. Problemas com a generalização dos resultados do estudo

Outro grande problema com todos os RCT de psicoterapia é que a maioria dos estudos exige que a população sujeita seja homogênea , o que significa que os sujeitos no estudo devem ser muito semelhantes na natureza do distúrbio que eles exibem e em quão grave é. Este requisito significa que os pacientes que têm mais de um distúrbio DSM ou problema psicológico são muitas vezes excluídos dos estudos. Em contraste, a maioria dos pacientes vistos na prática, pelo menos por psiquiatras, tem mais de uma desordem (co-morbidade) . Esse fato sozinho limita o que se denomina generalizabilidade da descoberta do estudo. Não sabemos de um estudo usando pacientes que têm apenas uma desordem se o tratamento empregado no estudo funcionasse bem com pacientes com múltiplos problemas.

Uma vez que os estudos precisam de sujeitos que ficarão com o tratamento até o final do projeto de pesquisa, alguns sujeitos que possuem certas características comuns na prática clínica tendem a ser excluídos. Este problema limita ainda mais a generalização do estudo. Por exemplo, a maioria dos estudos de tratamentos para depressão exclui pacientes suicidas!

Outro problema com RCT é que muitos assuntos abandonam um estudo ou são removidos de um estudo à medida que prosseguem porque eles não cooperam completamente com o tratamento de alguma forma. Estudos de CBT, como muitos outros, tendem a ter uma taxa de abandono bastante alta. Os sujeitos que acabam por completar o estudo geralmente são os mais motivados a mudar e, portanto, esperam-se que façam melhor do que aqueles que não possuem essa motivação. Isso faz com que o método de tratamento seja muito melhor do que seria se ele fosse empregado em uma configuração de prática clínica típica.

7. Flexibilidade do terapeuta

Infelizmente, um bom terapeuta tem que ser flexível e empregar uma variedade de estratégias diferentes de maneiras que são adaptadas às propensões e sensibilidades do paciente à sua frente. As intervenções genéricas podem não só deixar de funcionar, elas podem voltar e piorar a situação. As intervenções verbais devem, muitas vezes, ser formuladas de forma diferente para diferentes pacientes, a fim de reduzir a defensividade do paciente.

Os manuais de tratamento e aderência levam muita flexibilidade, de modo que a terapia realizada em um RCT nem sempre é semelhante à forma como os clínicos praticam o campo. Criar manuais de tratamento pode ser uma tarefa assustadora. Ouvi um pesquisador respeitado dizer a um grupo de outros pesquisadores que sua equipe estava tendo problemas para projetar esse manual porque o fundador do tratamento que eles queriam estudar observou-se para realizar psicoterapia completamente diferente da sua própria esposa, que supostamente era um praticante da mesmo modelo de terapia.