O limite de diagnóstico entre transtorno de depressão maior e bipolar II é um dos mais difíceis e também um dos mais importantes em psiquiatria. Difícil (e inerentemente pelo menos um pouco arbitrário) porque a distinção reside completamente em como se define um episódio hipomaníaco. Importante porque a escolha do diagnóstico determina abordagens de tratamento muito diferentes que provavelmente levarão a resultados e efeitos colaterais radicalmente diferentes.
O DSM 5 está considerando uma expansão adicional do transtorno bipolar – mas infelizmente não fez um cálculo cuidadoso de seus riscos e benefícios. Para remediar esse déficit, convidei a avaliação do professor Mark Zimmerman da Brown University. Ele coletou e analisou dados sistemáticos sobre um número muito grande de pacientes e revisou cuidadosamente a literatura disponível.
O Dr. Zimmerman escreve: "Os críticos do DSM-IV preocupam-se de que a exigência de pelo menos quatro dias para definir um episódio hipomaníaco é muito longa e sugere diminuir para dois dias, de modo a retirar indivíduos atualmente excluídos do diagnóstico bipolar. Sua afirmação é baseada em achados clínicos e epidemiológicos sugerindo que as pessoas com níveis sub-limítrofes de patologia bipolar diferem da depressão unipolar na comorbidade, personalidade, história familiar e curso longitudinal ".
"Expandir os critérios diagnósticos para o transtorno bipolar traz consigo o benefício potencial de escolher pacientes bipolares verdadeiramente errados. Os defensores da redução do limite de duração enfatizam os custos de diagnósticos perdidos – sob prescrição de medicamentos estabilizadores do humor, aumento do risco de ciclismo rápido e aumento dos custos de cuidados ".
"Mas uma abordagem mais equilibrada para a questão de onde definir o limiar de diagnóstico também reconhece as conseqüências adversas de diagnósticos falso-positivos, especialmente o tratamento excessivo com medicamentos desnecessários e a conseqüente exposição ao ganho de peso e seus riscos médicos".
"Tenha em mente que, na prática clínica, os pacientes são acompanhados ao longo do tempo e os clínicos não aderem rigidamente às regras de diagnóstico do DSM-IV. Embora o diagnóstico insuficiente devido a uma duração insuficiente seja uma possibilidade teórica, é provável que pacientes com episódios hipomaníacos sub-limítrofes, no decurso do tratamento, sejam diagnosticados com transtorno bipolar e tratados de acordo ".
"Os falsos diagnósticos negativos são, portanto, muito mais fáceis de corrigir do que os diagnósticos falsos positivos, que tendem a ser duradouros e difíceis de desfazer. É sempre mais difícil retirar o diagnóstico bipolar uma vez que é feito do que adicionar o diagnóstico bipolar uma vez que ocorre um novo episódio hipomaníaco. O paciente com um diagnóstico falso positivo de transtorno bipolar que está indo bem em um estabilizador de humor é improvável que o estabilizador de humor seja interrompido ou o diagnóstico seja corrigido – mesmo que o medicamento seja totalmente desnecessário e esteja causando ganho de peso prejudicial. A ausência de episódios hipomaníacos recorrentes é incorretamente vista como sucesso no tratamento ".
"Qualquer redução do limiar bipolar deve ser apoiada por evidências fortes de estudos de acompanhamento prospectivo de que indivíduos com bipolaridade sub-limiar estão realmente em alto risco de desenvolver transtorno bipolar. Os quatro estudos disponíveis indicam que, embora a bipolaridade sub-limiar seja um fator de risco para o surgimento futuro do transtorno bipolar, a grande maioria dos indivíduos não desenvolve transtorno bipolar durante os 10 a 20 anos de seguimento. Essas descobertas não fornecem nenhum suporte real para reduzir o requisito de duração ".
"A evidência mais forte para apoiar a expansão da definição de transtorno bipolar, é claro, será a demonstração de que os estabilizadores do humor são úteis em apresentações sub-limítrofes. Mas não há um único estudo controlado sobre a eficácia dos estabilizadores do humor nessa situação. Não faz sentido reduzir o limiar bipolar na ausência de pesquisa controlada, estabelecendo que isso irá melhorar a eficácia do tratamento, especialmente porque sabemos que a mudança irá adicionar um grande efeito colateral ".
"Já existe um problema falso positivo substancial com os critérios DSM-IV existentes que requerem quatro dias de duração para a hipomania. Reduzir o limiar para episódios hipomaníacos ainda mais provavelmente aumentará o excesso de diagnóstico eo excesso de tratamento do transtorno bipolar. Mais perturbador, não há estudos sobre o impacto potencial que a exigência de duração mais curta teria no diagnóstico e no desfecho na prática clínica do mundo real ".
"Também deve ser observado que muitas vezes é extremamente difícil diagnosticar um verdadeiro episódio hipomaníaco. Este é particularmente o caso quando o uso de substância faz parte da imagem. E alguém que está deprimido muito pode confundir períodos de humor normal com ser alto. Também episódios transitórios de labilidade emocional no transtorno de personalidade limítrofe podem ser confundidos com episódios hipomaníacos.
Cortar a duração de apenas dois dias fará com que o diagnóstico indescritível de um episódio hipomaníaco ainda seja menos confiável ".
"É melhor ser cauteloso e ter evidências muito mais fortes antes de fazer uma mudança que terá consequências desconhecidas e possivelmente muito prejudiciais".
Obrigado Dr. Zimmerman por fornecer este bem pensado e análise de risco / benefício.
Em todas as categorias, as propostas do DSM 5 falham consistentemente em quatro aspectos: 1) a sua ênfase exclusiva na eliminação do diagnóstico faltado com uma falta de preocupação concomitante sobre o excesso de diagnóstico falso positivo; 2) a negligência dos riscos ao considerar os benefícios; 3) a sua indiferença nas expectativas históricas quanto à confiabilidade e, 4)) a falta de apoio empírico para sugestões que possam ter consequências profundas da vida real.
Houve uma duplicação na proporção de depressão bipolar para a depressão unipolar desde DSM IV. Parte desse crescimento foi o resultado antecipado da introdução do Bipolar II como novo diagnóstico no DSM IV. Alguns foram causados pelo marketing maciço da empresa de medicamentos com hábitos de diagnóstico e prescrição soltos resultantes, especialmente na prática de cuidados primários.
O DSM 5 deve promover um diagnóstico mais cuidadoso do transtorno bipolar, e não uma expansão mais imprudente.
