Nesta entrevista com o Dr. Daniel Carlat (DC) para The Carlat Psychiatry Report (um boletim informativo para psiquiatras), discuto terapia psicodinâmica e como isso difere de cuidados de rotina de psiquiatria. Qual abordagem você gostaria de você ou de um ente querido?
DC : Para a maioria dos psiquiatras, a avaliação de um paciente envolve o diagnóstico de DSM e a obtenção de uma medicação apropriada para esse diagnóstico. Como é diferente a abordagem psicoterapêutica?
Shedler: para a maioria dos pacientes, as categorias de diagnóstico do DSM são uma maneira pobre e extraordinariamente limitativa de entender o sofrimento emocional (leia minha postagem sobre isso). Primeiro, a maioria dos pacientes não vem até nós embalados em categorias de diagnóstico claras. Em segundo lugar, o DSM assume que é útil ver o sofrimento emocional como uma "doença", como a gripe ou diabetes ou micose. Ele promove a ficção que você pode tratar a dor emocional como uma doença encapsulada que é separável da pessoa que sofre a dor. Mas a maioria dos problemas que levam as pessoas ao tratamento são tecidas no tecido de suas vidas. É menos uma questão do que o paciente "tem" do que eles são – a maneira de estar no mundo.
DC : Então, esta é uma maneira diferente de ver transtornos psiquiátricos – não combinando um paciente com um diagnóstico, mas passando mais tempo entendendo o paciente como pessoa.
Shedler: sim. Raramente é útil passar de um diagnóstico psiquiátrico para uma decisão de tratamento – já que muitos praticantes estão treinados para fazer – sem entender o significado das dificuldades da pessoa e seu contexto psicológico maior. Seria mais útil pensar na depressão, por exemplo, não como uma doença, mas como o equivalente emocional da febre. A febre é uma resposta inespecífica a uma ampla gama de condições subjacentes, do resfriado comum ao Ebola. O diagnóstico não termina com a temperatura do paciente. A depressão é também uma resposta inespecífica a uma ampla gama de dificuldades subjacentes. Para ajudar nossos pacientes, precisamos tratar as causas da "febre".
DC: Você pode nos dar um exemplo desse princípio em ação?
Shedler: residente psiquiátrico e eu tratava um paciente de 30 anos que estava em tratamento psiquiátrico há 15 anos com pouco ou nenhum benefício. Ele sofria de depressão crônica e veio pedindo mudanças de medicação. Nos encontramos com o paciente e perguntamos sobre o que estava acontecendo em sua vida, a trajetória que o conseguiu onde ele estava e seus pensamentos sobre o que poderia ajudá-lo a se sentir melhor. Ele disse: "Eu já tive psicoterapia antes, não funciona para mim". Mas quando conversamos ainda mais, ficou claro que ele nunca se envolveu em um processo de psicoterapia significativo.
Ele tinha estado em uma medicação após a outra, e ele passou por uma sopa de alfabeto de psicoterapias "baseadas em evidências" ("sopa de alfabeto" porque as terapias são conhecidas por siglas de três ou quatro letras). Mas ele não podia dizer nada sobre o que ele aprendeu sobre si mesmo em nenhuma dessas terapias, nem poderia dizer nada significativo sobre sua relação com qualquer terapeuta.
DC: Mas essa paciente pensou que ele passou anos em terapia. Então, como psiquiatras, como determinamos se uma pessoa teve um teste de terapia real e robusto?
Shedler: se uma pessoa teve uma terapia significativa, ele será capaz de discutir isso de forma significativa. Você pode perguntar ao paciente: "Conte-me sobre sua terapia anterior. Qual era o relacionamento com seu terapeuta? O que você aprendeu sobre você? "Neste caso particular, o que foi impressionante foi que este paciente inteligente não tinha nenhum conceito de que a psicoterapia envolvesse um relacionamento. Ele considerava os terapeutas meramente como "provedores" que dispensam várias técnicas e intervenções.
DC: Então, devemos perguntar: "Vejo que você teve alguma psicoterapia. Que tipo de coisas você se lembra de sair da terapia? "
Shedler: Certamente. Também convidamos o paciente para nos dizer como ele entendeu sua depressão – sua própria visão sobre o que o estava deixando tão infeliz e fazendo seu caminho na vida tão doloroso. Chocantemente, ninguém nunca lhe perguntou isso. A idéia de que sua depressão, sua tristeza e vazio, poderia ter significado , que era algo para refletir e potencialmente entender, era completamente estranho.
Ele passou cerca de nove meses em terapia fazendo pequenas conversas e orientando temas emocionalmente significativos. Após nove meses de trabalho – com o médico repetidamente apontando como o paciente fechou certas áreas de pensamento e discussão – ele começou a se abrir. Ele revelou que em seus pensamentos particulares, ele era hipercrítico de quase todos. Ele conhecia alguém, aperfeiçoou uma falha percebida, depois condená-los e anotá-los.
O que surgiu em seguida foi que ele se via através das mesmas lentes. Ele estava constantemente condenando e atacando a si mesmo. Nesse ponto, poderíamos redefinir sua "depressão" de uma maneira que possibilitou fazer algum trabalho psicológico. Podemos dizer: "Se você trata mal alguém – se você repreender e abusar deles – dói . Isso também é verdade quando a pessoa que você maltrata é você mesmo. A dor resultante é o que você chamou de "depressão". Esse foi o momento decisivo no tratamento dele.
DC: Mas demorou nove meses. A maioria dos psiquiatras não tem nove meses para fazer terapia semanal.
Shedler: Quem decidiu isso? Quando os psiquiatras se tornaram tão prontos para aceitar isso? Este é um problema com uma abordagem de "diagnóstico e prescrição" para o tratamento: nunca aprendemos quem são nossos pacientes ou o que eles precisam. Também é um problema com uma psicoterapia breve e manualizada (veja meu blog sobre isso). Muitos pacientes necessitam de tempo para revelar-se a nós e, para o caso, revelar certas coisas para si mesmos. Portanto, o terapeuta e o paciente podem ter a ilusão de ter completado a terapia quando a terapia real nunca começou. Os psiquiatras podem encontrar pressões econômicas e de outra forma – para adaptar suas práticas em torno de verificações de medicamentos de 15 minutos, mas isso não significa que seja um bom atendimento.
DC: O que você acha das técnicas de TCC utilizadas para transtornos de ansiedade? A psicoterapia para distúrbios de pânico tende a ser uma abordagem manual, orientada por menus, e às vezes é dito que só leva algumas sessões para o trabalho.
Shedler: Há muita pesquisa sobre isso. Se estamos falando de uma pessoa psicologicamente saudável com bons relacionamentos, bons anexos, que está funcionando bem em outros domínios, podemos tratar um sintoma encapsulado de, digamos, ataques de pânico relativamente rápido. Mas não é assim que a maioria dos pacientes vem embalados. Sabemos clinicamente e empiricamente que a maioria dos pacientes atende aos critérios para diagnósticos múltiplos, e seus sintomas estão enraizados em sua maquiagem psicológica ou personalidade. Breve, os tratamentos manualizados são eficazes para um pequeno subconjunto de pacientes com alto funcionamento com transtorno de pânico sem complicações. A pesquisa mostra que a terapia psicodinâmica breve é eficaz para o transtorno de pânico.
DC: Como o tratamento psicodinâmico do pânico ou outro tipo de transtorno de ansiedade funciona?
Shedler: um ponto de partida é o reconhecimento de que o pânico é medo. A pessoa tem medo de algo. Quando o que é assustador é externo e óbvio, chamamos de medo. Quando o que é assustador é interno e não óbvio, podemos chamá-lo de desordem de pânico. Mas a experiência do pânico não é sem significado psicológico. Não ocorre em um vácuo psicológico. A terapia envolve explorar a experiência interna do paciente para tornar explícito o que é assustador e trazê-lo à luz do dia. Eles dizem que a luz solar é o melhor desinfetante. O paciente não precisa passar pela vida apavorada de algo que, visto à luz do dia, não é tão terrível depois de tudo. Pacientes com transtorno de pânico não podem inicialmente nos dizer o que é assustador. Eles não sabem. Então nós os ajudamos a explorar seu mundo interior e a colocar palavras para o medo deles.
DC: Como isso é diferente do procedimento de induzir "pensamentos automáticos" na CBT?
Shedler: Esta é uma área onde há alguma convergência entre abordagens psicodinâmicas e cognitivas. Lembre-se que Aaron Beck, o pai da terapia cognitiva, era um psicanalista. Os terapeutas cognitivos falam de pensamentos automáticos, os terapeutas psicodinâmicos falam de seguir a cadeia de associações do paciente. Em ambos os casos, a intenção é ajudar o paciente a atender áreas de vida mental que, de outra forma, escapem à notificação.
A diferença é que na terapia psicodinâmica, há um reconhecimento de que pode demorar muito antes de uma pessoa poder colocar palavras em certos aspectos da experiência interna. Você pode fazer uma pergunta a uma pessoa e obter uma resposta perfeitamente verdadeira. Você pode prosseguir a questão ainda mais perguntando "O que mais vem à mente?" E obter uma resposta completamente diferente, que também é verdade. E você pode continuar dessa maneira, cada vez que descobre camadas adicionais de significado.
DC: Dê-nos um exemplo de uma abordagem psicodinâmica para um paciente que tem pânico.
Shedler: Um dos meus residentes de psiquiatria tratou com sucesso um paciente com transtorno de pânico em um breve tratamento de menos de 12 semanas. O paciente era uma pessoa de alto funcionamento. Ela experimentou seus ataques de pânico surgindo "fora do céu". Nós a convidamos para falar livremente, sem editar ou censurar seus pensamentos, e segui-los onde quer que eles liderassem. Seus pensamentos corriam consistentemente para insatisfações com o marido. E embora ela se queixasse de ele, ela nunca expressou raiva. Chegamos a reconhecer que tinha medo de sua própria raiva. Você poderia dizer que ela tinha uma "fobia afetiva". Os ataques de pânico tomaram o lugar da raiva.
DC: Então, como isso foi abordado?
Shedler: ao longo da terapia, ela começou a reconhecer sua raiva, e também reconhecer as várias coisas que ela fez para afastá-la. Ela começou a reconhecer que era bom atender e colocar isso em palavras. Não era tão perigoso depois de tudo; Não a destruiu, nem o marido, nem o médico. Ela se tornou mais confortável com essa parte de si mesma. Quando ela já não experimentou sua raiva como intolerável e alienígena, ela começou a entender melhor suas necessidades emocionais e melhor comunicá-las aos outros, inclusive ao marido.
As coisas mudaram internamente e externamente. Internamente, ela obteve acesso a áreas de vida emocional que anteriormente eram alienígenas. Externamente, ela poderia satisfazer suas necessidades quando se permitiu reconhecê-las e expressá-las. Os temas psicológicos subjacentes ao seu pânico também se desenrolaram na relação terapêutica. Ela refletiu reflexivamente sobre os sentimentos de raiva e irritação em relação ao seu médico e à terapia, e seu médico a ajudou a reconhecer isso. Assim, houve uma reverberação ou interação entre os padrões de relacionamento com seu marido e os padrões de relacionamento que surgiram na relação de terapia. É o que queremos dizer com o termo transferência .
DC : Interessante. Algum pensamento final?
Shedler: se nos vemos como "provedores" cujo papel é meramente dispensar intervenções ou medicamentos, nos separamos das coisas que tornam este trabalho rico e gratificante – a oportunidade de criar relacionamentos significativos, conhecer verdadeiramente nossos pacientes, fazer uma diferença em suas vidas. O trabalho não é mais um chamado, é apenas um trabalho. Eu acho que isso é ruim para a alma – do paciente e do médico também.
Jonathan Shedler, doutorado em psicoterapia em Denver, CO e online por videoconferência. Ele é Professor Associado Clínico na Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado. Dr. Shedler palestras para audiências profissionais a nível nacional e internacional e fornece consulta clínica e supervisão em linha para profissionais de saúde mental em todo o mundo.
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© 2013 por Jonathan Shedler, PhD
