Em blogs e papéis anteriores, fiz o meu melhor nível para espetar o uso indevido do diagnóstico misto "Paraphilia NOS". Considero que não é mais do que uma justificativa frágil, inventada para permitir o encarceramento psiquiátrico de estupradores que de outra forma deveriam ser liberados da prisão à rua. Os avaliadores de saúde mental que adotam este diagnóstico em procedimentos de SVP (predadores violentos sexualmente) entendeam completamente o DSM IV e estão colaborando em um resumo inconstitucional de direitos civis, um duplo risco de abuso do devido processo e um terrível uso indevido do diagnóstico psiquiátrico.
Tenho mais confiança na correcção da minha oposição ao uso da Paraphilia, NOS nos procedimentos SVP do que eu faço sobre quase qualquer outra coisa na vida. Esta é uma chamada tão clara quanto eu já fiz. Não surpreendentemente, minha crítica recebeu poucas (e notavelmente fracas) tentativas de refutação. Mas minha tentativa de esclarecer o problema não fez muito para resolvê-lo. Os avaliadores continuam a falar erroneamente e os tribunais aprovam alegremente compromissos extremamente suspeitos com base em nada mais, a estranha concepção que viola por si só pode constituir uma desordem mental.
Eu publiquei um blog ontem que provocou críticas espirituosas de pessoas pensativas que, até agora, apoiaram com entusiasmo a minha oposição à "Paraphilia NOS, não consente". Sentiram-se traídos pela minha noção de que outros transtornos mentais podem justificar adequadamente o compromisso nos procedimentos SVP. A possível lista inclui esquizofrenia, dependência de substâncias, retardo mental, demência, transtorno bipolar, desordem delirante e personalidade anti-social. Claro, também seria necessário estabelecer que o transtorno mental dado claramente predispõe o indivíduo a cometer repetidamente o crime de estupro. Os estatutos do SVP são infelizes, mas (como afirmou o Supremo Tribunal), são legítimos quando o transtorno mental é diagnosticado com precisão e está intimamente implicado na comissão do crime.
É a prática diagnóstica descuidada dos avaliadores que deve ser interrompida, e espero que isso aconteça antes que muito mais danos sejam feitos. Para continuar, pois temos lugares avaliadores forenses na falsa posição de colaborar em uma ferrovia possivelmente inconstitucional de pacientes não diagnosticados em falsos compromissos psiquiátricos. Duas mudanças são necessárias imediatamente para ajudar a corrigir a bagunça atual:
1) O diagnóstico forense deve ser dramaticamente melhorado e padronizado para atender aos padrões profissionais mínimos. Os avaliadores precisam ser reciclados para longe dos hábitos de diagnóstico soltos que alguns adquiriram. A precisão e confiabilidade de seus diagnósticos (e da relação entre transtorno e violação) devem ser estabelecidas e;
2) Os tribunais devem esclarecer quais os diagnósticos que se classificam de acordo com os estatutos do SVP – uma responsabilidade que eles até agora foram evitados com facilidade. Esta questão crucial é um julgamento legal, não psiquiátrico, a ser decidido pelos tribunais e não pelo avaliador individual.
Meu apoio parcial (e relutante) à participação da psiquiatria nos estatutos da SVP foi justamente desafiado por aqueles que se opõem a todos os compromissos do SVP. Eles consideram os estatutos como um improvisado trânsito psiquiátrico artificial para corrigir um erro legal (sentenças fixas por estupro que eram muito curtas para proteger a segurança pública) – não mais do que uma desculpa falsa para manter os estupradores potencialmente recidivistas com segurança atrás das grades. Se não temos estatutos para os assassinos, por que alvo os estupradores. Parece especialmente ridículo permitir o comprometimento psiquiátrico para estupro baseado apenas no diagnóstico de transtorno de personalidade antisocial, uma vez que é tão comum entre eles, tão tênue como um diagnóstico psiquiátrico e tão intratável.
Tenho uma grande simpatia por esta crítica útil da minha posição, mas considero que a simplificação de uma questão complexa que (ao contrário da Paraphilia NOS) não possui uma resposta simples e correta. Uma série de questões contextuais complicadoras também devem ser levadas em consideração na equação. Os estados têm a responsabilidade de garantir a segurança pública que é real (e, nesses casos, muitas vezes bastante urgente). O dano concreto a futuras vítimas deve ser comparado com os danos constitucionais e profissionais causados pelos estatutos da SVP. Além disso, alguns dos estupros a serem lançados têm um transtorno mental devidamente diagnosticado que claramente os predispõe a estuprar de novo, com risco de reincidência que pode ser óbvio e alto. O comprometimento psiquiátrico tem uma legitimidade legal bem estabelecida para aqueles com doença mental grave.
É certo que a analogia entre SVP e comprometimento psiquiátrico padrão é imperfeita. A maioria dos compromissos civis é relativamente breve – o compromisso do SVP pode ser vitalício. A maioria dos compromissos civis tem pelo menos alguma intenção de tratar e beneficiar o paciente, protegê-lo de risco e preparar um retorno precoce à vida independente. Em contrapartida, o principal objetivo dos procedimentos SVP (no entanto, é velado) é proteger a sociedade, e não o "paciente". O encarceramento supera o tratamento, que a maioria dos detidos rejeita desdenhosamente.
A necessidade do processo SVP é uma conseqüência infeliz de breves frases fixas – um problema que está sendo corrigido gradualmente à medida que as sentenças de violação se tornam mais longas e as provisões para liberdade condicional são mais rigorosas. Essas correções correcionais são soluções muito melhores do que o comprometimento psiquiátrico – mas não se aplicam aos estupradores já no sistema. Eu acho a participação psiquiátrica na audiência SVP para ser um lamentável, mas temporariamente um stopgap necessário. Esses estatutos estão no livro e foram confirmados como constitucionais três vezes por parte do Supremo Tribunal. Quando feito de forma adequada, as audiências SVP podem atender aos padrões constitucionais e profissionais mínimos. Isso certamente não oferece nenhuma desculpa para a prática de diagnóstico atual de má qualidade ou para a falha dos tribunais para indicar claramente quais os diagnósticos que se qualificam.
Não me surpreende que minha posição média seja atacada por aqueles que acreditam que qualquer compromisso de SVP é inerentemente um resumo constitucional e uma mancha sobre a integridade das profissões de saúde mental que colaboram nele. Eu entendo e respeito essa crítica, mas acredito que as complexidades e exigências do problema exigem uma resposta mais matizada.
Os violadores não devem estar sujeitos a comprometimento psiquiátrico involuntário apenas porque são estupradores. Sempre que isso acontece (e faz), a constituição e a integridade profissional foram violadas. Mas o compromisso pode ser justificado quando o estuprador atuou sob a influência de um transtorno mental corretamente diagnosticado e corretamente predisponente e que os tribunais julgaram qualificar. Que a prática atual é claramente inadequada, uma vergonha para a profissão e os tribunais -, mas isso não significa que o compromisso psiquiátrico seja inerente e sempre injustificável.
Não vivemos no vácuo. A Suprema Corte teve três mordidas na maçã e constata que os estatutos do SVP são constitucionais. O boicote das audiências SVP colocaria em risco futuras vítimas de estupro. Não há solução perfeita. Mas se assumirmos essa responsabilidade lamentável (e esperançosamente temporária) – vamos ter certeza de que nós fazemos isso direito.