Um crítico do DSM, Andrew Hinderliter, enviou esse email perceptivo questionando a sabedoria da decisão mais fundamental que fizemos na preparação do DSM IV – ou seja, nosso objetivo de manter o sistema estável. "Um problema com a sua abordagem conservadora para a nosologia psiquiátrica é que é o avô no bem e no mal e não fornece nenhuma maneira de mudar as partes realmente ruins do sistema. Inquestionavelmente, há coisas no DSM que não poderiam passar por uma análise risco-benefício (a seção Paraphilia é um exemplo).
Em um email anterior, você deu a seguinte explicação para a sua presença contínua no DSM IV: "Eu acho que eles estão lá apenas por causa da história e da inércia, mas essas são forças poderosas". Muito possivelmente, a força mais poderosa de inércia diagnóstica na nosologia psiquiátrica no último meio século foi a abordagem fortemente conservadora da mudança de diagnóstico que você mesmo escolheu implementar no DSM-IV.
Uma abordagem conservadora da mudança diagnóstica tem muito a ver por isso, mas em todos os argumentos de frente e para trás sobre isso, sinto que há um elefante na sala em relação aos diagnósticos muito mais difíceis de justificar. Não tenho dúvidas de que você já pensou nisso antes, mas estava curioso quanto aos seus pensamentos sobre o assunto ".
Na verdade, pensei e bloguei sobre isso antes. A minha resposta anterior mais completa à questão pode ser acessada em http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm (veja particularmente comentários de Pierre, Piasecki, Kinghorn, Waterman, Cerullo e Porter, e Ghaemi – e minhas respostas a eles). Mas Andrew Hinderliter levantou a questão de forma mais clara e está certo em identificar este importante paradoxo e fraqueza em meus argumentos para uma abordagem conservadora do diagnóstico psiquiátrico.
Para evitar que o sistema de diagnóstico se expandisse de forma selvagem, estabelecemos limites extremamente altos para a mudança no DSM IV. Evidências científicas substanciais eram necessárias para mudanças em qualquer direção – aquelas que aumentariam o alcance do sistema, mas também aquelas subitariam isso. O raciocínio era que, sem limiares científicos claros e altos, as mudanças seriam arbitrárias, estabilizadoras e sujeitas a caprichos pessoais.
Este requisito permitiu efectivamente o aproveitamento das decisões tomadas anteriormente que não cumpririam os padrões de novas sugestões. Muitas das condições do DSM 4 foram submetidas a um estudo de pesquisa muito pequeno para justificar o desvalorização, dado nosso alto limiar de mudança em qualquer direção.
Poderíamos ter adotado uma abordagem diferente, negando a posse das condições já incluídas do DSM IIIR, a menos que eles pudessem se provar usando as regras novas e mais rigorosas. As vantagens de ter um sistema de diagnóstico fino mas sólido tiveram que ser equilibradas contra os riscos incognoscíveis e os inconvenientes de fazer uma ruptura tão radical com tradições de diagnóstico de longa data.
Você poderia argumentar o caso de qualquer maneira. Nós decidimos jogar de forma segura e conservadora. Isso deixou algumas condições problemáticas no DSM IV – especialmente a seção Paraphilia. Mas interromper o sistema por aparar drásticas provavelmente teria causado outras conseqüências perturbadoras. Nossa atitude era quando em dúvida, suporte e sofreu menos danos. No entanto, um caso plausível pode ser feito de que o sistema precisava de mais podas e que tínhamos tímido demais.
